Manejo en Anestesia del paciente con Hipertiroidismo

El hipertiroidismo resulta de la exposición de los tejidos a cantidades excesivas de hormona tiroidea. La causa más frecuente es el bocio difuso multinodular de la enfermedad de Grave´s, el cual es más frecuente en mujeres que en hombres con una relación de 7:1, entre los 20 – 40 años principalemnte. Otras causas menos frecuentes incluyen tiroiditis, producción excesiva de TSH, adenoma tiroideo hiperfuncional, administración excesiva de tratamiento sustitutivo hormonal.
Las principales manifestaciones de hipertiroidismo son pérdida de peso, diarrea, debilidad de músculo esquelético, piel húmeda caliente, intolerancia al calor y nerviosismo. Puede haber hipercalcemia, trombocitopenia y anemia leve. En ocasiones, puede aparecer temblor fino, exoftalmos y bocio. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar insuficiencia cardiaca por disfunción del músculo papilar, fibrilación auricular u otras arritmias sin otros o síntomas sistémicos de hipertiroidismo ( hipertiroidismo apático). El diagnóstico de hipertiroidismo se confirma con la alteración de las pruebas de función tiroidea: elevación de tiroxina sérica, triyodotironina, índice de unión de hormona tiroidea, hormona estimulante de la tiroides,captación de yodo radiactivo.

El tratamiento del hipertiroidismo incluye fármacos que inhiben la síntesis de hormona tiroidea como propiltiouracilo y metimazol. El propiltiouracilo también reduce la conversión periférica de T4 en T3. La glándula tiroides contiene un depósito de hormona lo bastante grande para preservar un estado eutiroideo durante varios meses, incluso si se suprime totalmente la síntesis. Por consiguiente, no es probable que los pacientes hipertiroideos se regulen hasta un estado eutiroideo en menos de seis a ocho semanas con fármacos antitiroideos únicamente
Los antagonistas adrenérgicos beta son eficaces para atenuar las manifestaciones de la actividad simpática excesiva. El bloqueo adrenérgico beta además deteriora la conversión periférica de T4 en T3. La preparación preoperatoria requiere por lo general de 7 a 14 días. En pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca o broncoespasmo no deben suministrarse de forma rutinaria antagonistas adrenérgicos beta, si es necesario se deben dar con dosis titulada para verificar su tolerancia y el no empeoramiento de la falla cardíaca en estos pacientes. En la tirotoxicosis grave suele utilizarse dexametasona (8-12 mg/d), ya que reducen la secreción de hormona tiroidea y la conversión periférica.

Toda cirugía programada, debe retrasarse hasta que el paciente se haya llevado a un estado eutiroideo con tratamiento médico.
La valoración preoperatoria debe incluir pruebas de función tiroidea normales y una frecuencia cardíaca inferior a 90 latidos por minuto, con una historia clínica y examen físico completo en donde la valoración de la vía aérea toma gran relevancia, por las implicaciones de la vía aérea difícil en estos pacientes.
Las benzodiacepinas se recomiendan como premedicación, pero debe mantenerse la precaución. La medicación antitiroidea y los beta adrenérgicos deben administrarse hasta la mañana de la intervención.
Si es necesaria una intervención de urgencia, el estado hiperdinámico del paciente hipertiroideo puede ser controlado con una perfusión continua de esmolol con precauciones en presencia de pacientes con falla cardíaca o broncoespasmo en donde de ser necesario se realizará titulación a respuesta con esmolol 50 mcg /kg, en estos casos la preparación puede llevar de 7-14 días, mientras que sólo con medicamentos antitiroideos se obtiene estado eutiroideo con 2-8 semanas.
La colocación de un tubo endotraqueal anillado evita su acodamiento y obstrucción subsecuente de la vía aérea. Recordemos que losmapcientes hipertiroideos son hipovolémicos crónicos, con estado de vasodilatación permanente, esto conlleva una respuesta hipotensiva mayor durante la inducción de la anestesia; así mismo es importante llevarlos al plano anestésico adecuado antes de intentar manipulación para intubación ya que la descarga simpática empeoraría el cuadro.

La elección de medicamentos anestésicos debe evitar fármacos estimuladores del SNS.

En el transoperatorio la monitorización vascular y de T° es continúa, de debe mantener la protección ocular, hay mayor riesgo de lesiones principalmente en enfermedad de Grave´s.)


Tormenta tiroidea
Se define como la exacerbación del hipertiroidismo que pone en peligro la vida y que puede ocurrir en el intraoperatorio y en posoperatorio.
Características:
 Hipertermia
 taquicardia
 Arritmias
 Hipotensión
 Alteración consciencia
Un adecuado diagnóstico diferencial con entidades como hipertermia maligna , feocromocitoma, profundida anestésica deficiente.
Tratamiento
 Hidratación,
 Control la fiebre
 Administración endovenosa de propanolol (incrementos de 0.5mg hasta conseguir una FC< 100 lat/min.),
 Propiltiouracilo (250 mg/6h vo o por sonda nasogástrica)
 yoduro sódico (1g en 12 horas) y corregir la causa precipitante
La tiroidectomía subtotal complicaciones aunque no frecuentes.
 lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente , se caracteriza por ronquera y una cuerda vocal paralizada.
 La lesión bilateral se asocia a afonía y estridor.
 La función de las cuerdas vocales puede evaluarse por laringoscopia después de la extubación.
 Hematoma en la herida (compresión de tráquea) Liberación e intubación posterior.
La extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides en las tiroidectomías totales. Hipocalcemia aguda 24-72 horas post Cx.
Bibliografía
Michael F. Roizen; Lee A. Fleisher. Miller´s Anesthesia, 7th edition. Churchill & Livingston, 2010
Hines & Marschall: Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th ed.Churchill Livingstone, 2008
Harrison´s: Principles of Internal Medicine, Mc Graw Hill