Anestesia
subaracnoidea continua con catéter epidural para cirugía de cadera en paciente
anciano con valvulopatía mitral: Reporte de un caso
Dr. Fernando A.
Urriola R.***; Dra Eyda Sáenz**; Dr Alex I. De Gracia*
*** Médico Residente de Anestesiología y Reanimación;** Médico Funcionario de Anestesiología y
Reanimación;*Jefe de Docencia del servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Regional Rafael Estévez, Aguadulce,
provincia de Coclé, República de Panamá. Agosto 2014.
RESUMEN
Las valvulopatías son alteraciones funcionales y/o
anatómicas que producen importantes cambios en las condiciones de trabajo de
las aurículas y los ventrículos provocando una serie de mecanismos de
adaptación intentando compensar estos cambios.
La insuficiencia mitral puede aparecer de forma
aguda o crónica. La fisiopatología se da por una sobrecarga de volumen de la AI
y el VI. L clínica aparecerá según el grado de regurgitación
Reporte de
caso: En este caso se describe el uso de la Anestesia
Espinal Continua (AEC) para hemiartroplastía de Austin Moore por fractura subcapital
de cadera, en una paciente anciana con
valvulopatía mitral. La cirugía se realizó exitosamente con dosis tituladas de
solución hipobárica de levobupivacaína, agregando dosis adicionales en el
transoperatorio a través del catéter subaracnoideo para mantenimiento de la
anestesia durante el procedimiento.
La hemodinámica de la paciente permaneció estable
durante todo el procedimiento.
ABSTRACT
Valvular heart disease are physiological and / or anatomical alterations manifested by significant changes in the atrial and the ventricular work load that activates a series of adaptive mechanisms attempting to compensate for these changes.
Mitral regurgitation could be present as acute or chronic basis. The patophisiology is given by the volume overload of the left atrial and left ventricular chambers. the clinical significance of these overload depends of the valvular involvement.ABSTRACT
Valvular heart disease are physiological and / or anatomical alterations manifested by significant changes in the atrial and the ventricular work load that activates a series of adaptive mechanisms attempting to compensate for these changes.
Case Report: In this case we describe the use of Continuos spinal Anesthesia for hip fracture surgery (Austin Moore) in a symptomatic elderly patient with mitral valve regurgitation. The patient was succesfully anesthetised and operated using titled hypobaric low doses of Levobupivacaine trhough a spinal catheter, without hemodynamic instability.
Reporte de caso.
____________________
Femenina de 76 años
de + 60 kg de peso con antecedentes de DM-II tratada con metformina de
850 mg, media tableta después de cada comida y valvulopatía, tratada con
digoxina 1 tableta cada día desde su hospitalización. Ingresa con historia de haber sufrido caída desde su propia altura y fractura subcapital de cadera izquierda, por
lo que se programa para la realización de hemiartoplastia de Austin Moore.
En su historial médico,
paciente niega alergias a medicamentos o alimentos, niega antecedentes
quirúrgicos; fue hospitalizada hace un año por presentar edema agudo de pulmón
que requirió manejo en UCI por dos días. A examen físico durante su
hospitalización presentaba TA: 140/90
mmHg, FC: 68 lpm, FR 18 rpm, soplo sistólico II/VI multifocal irradiado a
cuello y axila izquierda; campos pulmonares con buena entrada y salida de aire,
sin ruidos agregados. Electrocardiograma con ritmo sinusal; ecocardiograma
transtorácico reporta una regurgitación
mitral moderada con grado de regurgitación del 30%; estenosis mitral leve (a.v.m.
2.2 cm2.); regurgitación tricúspidea y aortica leve; función
sistólica global del VI conservada con FE de 71%, hipertrofia concéntrica del
VI; dilatación de aurícula izquierda sin trombos. A la evaluación neurológica:
alerta consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora, con Glasgow 15/15, sin déficit sensitivo;
refería dificultad para la movilización de la extremidad izquierda debido a dolor
secundario a la fractura. A la
evaluación de la actividad física paciente con < 4 METS ya que no realizaba
actividad física luego del evento del EAP, clasificación de NYHA IV-C, ASA III.
Laboratorios día previo a la cirugía
Hemoglobina:12.7g/dl;
Htco: 37%; PLT: 208,000 WBC: 9.6
Química: Glucosa:
262 mg/dl: Creat.:0.9mg/dl; BUN: 20.9mg/dl; electrolitos y tiempos de coagulación
dentro de los límites normales.
Rx. de tórax con
cardiomegalia grado sin infiltrado en parénquima pulmonar ni efusión pleural.
Transoperatorio
Se monitoriza EKG, PANI, FC,
ETCO2, Sat O2. Glicemia capilar cada hora Presentando inicialmente 166 mg/dL
PANI: 155/89 mmHg, FC: 75 lpm, ETCO2 promedio de 34 mmHg y SO2 98%. Con O2 por cánula
nasal a 3 L/min
Técnica Anestésica
En posición supina
se coloca bloqueo perineural femoral izquierdo y bloqueo femoral-cutáneo,
guiado con ultrasonido y neuro-estimulación, administrándose 20 mL de solución
anestésica con bupivacaína al 0.25% +
lidocaína al 1%; aspirando entre la administración de cada 5 ml en nervio femoral
y 5 ml de igual solución en nervio femoral-cutáneo lateral sin complicaciones,
como complemento para lograr analgesia durante el posicionamiento de la
paciente en decúbito lateral derecho y así poder colocar la anestesia
neuroaxial. Se utilizó anestesia
subaracnoidea continua introduciendo aguja tuohy 18G en espacio epidural a
nivel de L3-L4, y con aguja Sprotte 25G se coloca dosis inicial de 3mL de
solución hipobárica con 4mg de Levobupivacaína
al 0.5% + 10 mcg de fentanilo diluida en agua bidestilada en espacio
subaracnoideo; se retira aguja sprotte y se introduce aguja tuohy hasta
perforar la dura y se avanza catéter epidural ( 20 G) 3 cm en el espacio
subaracnoideo y se fija a la piel, para la administración de dosis subsecuentes.
Se verifica el nivel alcanzado con prueba de pinchazo a nivel de T10, luego de
la dosis inicial. La glicemia capilar una hora después del inicio de la cirugía
fue de 180mg/dl.
En el transoperatorio se colocó
dosis titulada de (solución hipobárica de Levobupivacaína 0.25%/cc), 3 dosis de
2.5mg para mantenimiento de la anestesia. Durante el procedimiento la paciente
cursa sin inestabilidad hemodinámica. Total de líquidos
administrados en transtoperatorio aproximadamente 900 ml de cristaloides, no se
requirió el uso de coloides. Tiempo quirúrgico de 75 minutos con una pérdida
sanguínea estimada de 300 ml, la PAM entre 105 – 84; sólo presentó un episodio
de hipotensión con PAM 59, la cual
resolvió con 10 mg de efedrina.
Una vez terminada la
cirugía se retira el catéter intratecal y es llevada a la sala de recuperación
de anestesia con signos vitales TA 150/69 FC 86 lpm SO2 98%
respirando aire ambiente, donde permanece 2hrs y posteriormente es trasladada a
UCI para vigilancia estrecha del postoperatorio, con un tiempo de estancia de
36 horas aproximadamente donde se mantiene con monitoreo básico de signos vitales
sin requerir vasopresores u otras intervenciones y luego es trasladada a sala
de hospitalización a cargo del servicio de ortopedia. Y es dada de alta el día
#4 de su postoperatorio.
Postoperatorio.
Se inicia
tratamiento con terapia multimodal con oxicodona de liberación prolongada
tabletas de 10 mg cada 12 hrs vía oral durante su hospitalización (4 días) en sala, dipirona 2 g iv cada 6 hrs y
acetaminofen tabletas de 500 mg cada 6 hrs. reportando dolor con EVA 2/10 de
intensidad en el primer días postoperatorio y cursa sin dolor los siguientes tres
(3)días de estancia hospitalaria.
No se reportó
síntomas de cefalea post punción dural o signos de infección en sitio de punción
ni déficit neurológico en nuestra paciente.
Es egresada con
oxicodona 10 mg cada 12 hrs para completar 10 días de tratamiento.
Discusión
En la vejez hay una alta prevalencia de problemas
médicos y una reducción en los mecanismos compensatorios fisiológicos. Las enfermedades
relacionadas con la edad, más que la edad en sí, determina la morbi-mortalidad que caracteriza
a la población quirúrgica de edad avanzada. No hay una técnica anestésica más
ventajosa que otra en pacientes ancianos.
Las valvulopatías son alteraciones funcionales y/o
anatómicas que producen importantes cambios en las condiciones de trabajo de
las aurículas y los ventrículos provocando una serie de mecanismos de
adaptación intentando compensar estos cambios: hipertrofia y/o dilatación de
las aurículas y los ventrículos, alteración de la compliance, redistribución
del flujo sanguíneo pulmonar.
La insuficiencia mitral puede aparecer de forma
aguda o crónica. La forma aguda por ejemplo puede aparecer secundario a una
cardiopatía que no permite que la aurícula izquierda se adapte apareciendo un
aumento retrogrado de las presiones con edema agudo de pulmón e insuficiencia
del ventrículo derecho. La crónica se debe a una valvulopatía reumática,
cardiopatía isquémica o prolapso de la válvula mitral. Clínicamente se
manifiesta como un síndrome de bajo gasto de evolución gradual con reducción
del volumen sistólico anterógrado.
La fisiopatología se da por una sobrecarga de
volumen de la AI y el VI. Las
manifestaciones clínicas aparecerán según el grado de regurgitación: leve < 30%
del VS; moderada entre el 30-60%; severa > 60%
Las técnicas de anestesia regional solas o
combinadas con anestesia general son comunes en la práctica. La anestesia
subaracnoidea y epidural han demostrado bloquear la respuesta al estrés
quirúrgico, disminuir la perdida sanguínea intraoperatoria, disminuir la
probabilidad de eventos trombo-embólicos y disminuir la morbi-mortalidad en
pacientes de alto riesgo.
La anestesia espinal continua (AEC) se ha utilizado
con éxito en muchos procedimientos quirúrgicos en pacientes ancianos y de alto riesgo
(1,4). Esta técnica produce y mantiene una anestesia subaracnoidea con
pequeñas dosis de anestésico local que son inyectados intermitentemente dentro
del espacio subaracnoideo a través de un catéter.
La ventaja de la anestesia subaracnoidea continua vs
la espinal de una sola inyección y la epidural además de proveer analgesia, el
nivel se establece gradualmente con pequeñas dosis de anestésico local, lo que
reduce inmensamente la posibilidad de inestabilidad cardiovascular durante la
anestesia.(1, 2,4,8,9)
AEC se puede dejar el catéter para analgesia
postoperatoria, en nuestro caso el catéter fue removido inmediatamente.
La AEC tiene
potenciales complicaciones tales como cefalea post punción dural, parestesia
persistente, dolor en la parte baja de la espalda y riesgo de infección.
Esta técnica AEC por las pequeñas dosis administradas de anestésicos locales y por la
estabilidad cardiovascular que se consigue con ella, es una opción viable para
utilizar en pacientes con cardiopatías en donde es importante mantener una
hemodinámica estable (2,4,7)
Conclusiones
Muchos estudios han
concluido que la AEC es una técnica segura y provee mejor estabilidad
hemodinámica en el perioperatorio, convirtiéndola en la técnica de elección en
pacientes ancianos de alto riesgo cuando la estabilidad hemodinámica es crítica.
En nuestra
experiencia mostramos que es una técnica segura para estos tipos de pacientes
ya que puede ser titulada con pequeñas dosis de anestésico local inyectado de
manera intermitente manteniendo la estabilidad cardiovascular.
Entre las fallas del
manejo que podemos citar de nuestra paciente, es el no haber realizado una monitorización
hemodinámica invasiva en el periopearotirio, puesto que considerando la
patología y el manejo anestésico pudo haber sido necesario tener un control más
agresivo de las presiones arteriales, sin embargo, no se obtuvo el
consentimiento al momento de la evaluación preanestésica por ese motivo, a
pesar de considerarse necesario, no se realizó.
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