BRONCOESPASMO EN ANESTESIA

MANIPULACION Y REFLEJOS DE LA VIA AEREA
Broncoespasmo severo luego de la inducción anestésica es relativamente poco común, pero está relacionado usualmente a una respuesta refleja de la intubación endotraqueal. Según la Sociedad Americana de anestesiología, solo el 2% de los eventos adversos relacionados con la manipulación de la vía aérea son broncoespasmos; sólo la mitad de los pacientes tiene historia de EPOC o asma y el 70% se daba durante la inducción, lo que relaciona la intubación como factor desencadenante.
Sin embargo existen grandes diferencias dadas por edad, región e historia de tabaquismo que pueden afectar la incidencia de broncoespasmo.
Se ha visto que los pacientes premedicados antes de la anestesia con albuterol o bromuro de ipratropium inhalado, tienen una marcada disminución de la resistencia de la vía aérea luego de la intubación, en comparación con un grupo placebo (2). Este aumento en la resistencia de las vía aéreas se debe a cambios en el tono del musculo liso intrínseco, edema de la vía aérea, o secreciones intraluminales; los cambios rápidos en el calibre de las vías aéreas luego de su instrumentación, son el resultado de la activación parasimpática. Dicha respuesta puede ser bloqueada por bloqueadores muscarínicos sistémicos o por agentes anticolinérgicos inhalados, ya que la intubación endotraqueal (IET) sin el adecuado bloqueo neuromuscarínico puede provocar broncoespasmo por la inducción de la tos. Es necesario, por lo tanto, el uso de un adecuado nivel de profundidad anestésica y /o relajante muscular para ayudar a minimizar el desarrollo de broncoespasmo, sobretodo en pacientes en los cuales se conoce la existencia de una vía aérea hiperreactiva. El momento de la extubación en estos pacientes también es de cuidado, y se recomienda que se realice en un plano anestésico profundo (si no hay contraindicación)o cuando el paciente está totalmente despierto, con los reflejos de la vía aérea presentes; aunque el grado de broncoespasmo en ésta última condición puede ser severo, usualmente es autolimitada y de corta duración.
Diagnóstico
Usualmente la primera manifestación del broncoespasmo, es el aumento de presión inspiratoria pico, el trazo de la capnografía muestra un ascenso prolongado y el volumen tidal entregado disminuye. El atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación dinámica puede provocar hipotensión; pueden auscultarse sibilancias, sin embargo la ausencia de las mismas o la presencia de un “tórax silente” son indicadores de un bronco espasmo severo.
Diagnóstico diferencial de sibilancias durante la anestesia
• Broncoespasmo preexistente
o Asma
o EPOC
o Displasia broncopulmonar
• Broncoespasmo inducido bajo anestesia
o Intubación traqueal
o Estimulación quirúrgica en un plano anestésico ligero
o Reacciones de hipersensibilidad (histaminoide, anafilactoide, anafiláctica)
o Aspiración de contenido gástrico
o Intubación de bronquio principal o irritación carinal por TE
o Edema pulmonar (cardiogénico o por presión negativa)
• Condiciones que semejan broncoespasmo (aumento de la presión inspiratoria pico, disminución del VT y sibilancias)
o Secreciones
o Te o sistema de respiración acodado
o Obstrucción del tubo por sobreinflación o balón herniado
o Neumotórax (simple o a tensión)

Estrategias para prevenir el broncoespasmo perioperatorio
• Identificación preoperatoria de los pacientes con riesgo de broncoespasmo perioperatorio
• Suspender el fumado
o Considerar programar la cirugía 8 – 10 sems después de haber suspendido el cigarrillo
• Uso de broncodilatadores inhalados u orales
• Erradicar infecciones, promover el aclaramiento del esputo con fisioterapia y mucolíticos
• Considerar el uso de esteroides por 3- 5 días preoperatorio para sibilancias refractarias
• Continuar con b2 agonistas, cromiglicato y esteroides inhalados hasta el día de la cirugía
• Considerar uso de antihistamínicos (diphenhydramine) ansiolisis.
• Considerar la anestesia regional como única técnica anestésica o predominante
• Minimizar la manipulación/instrumentación de la vía aérea (uso de dispositivos supraglóticos)
• Premedicar con lidocaína cuando sea necesario el uso de IET. Gal and Suratt, consideran que dada la eficacia de las drogas IV y otros agentes inhalados, el uso de lidocaína aerolizada es una pobre opción para atenuar la broncoconstricción asociada a la IET.(3) Intubar en un plano anestésico profundo y con relajación muscular completa
• Uso de agentes anestésicos no liberadores de histamina
• Considerar la extubación profunda
Tratamiento
La escogencia del tratamiento va a depender de la presencia de enfermedad preexistente, las circunstancias responsables y la severidad de la condición.
• Excluir acusas mecánicas de sibilancias (obstrucción del TE, intubación bronquial, neumotórax)
• Profundizar la anestesia (anestésicos volátiles o IV, detener el estímulo quirúrgico)
• Nebulizar con agonistas B2 hasta 10 puffs y esteroides
• Lidocaína IV 1,5 mg/kg (controversial; provee protección contra el broncoespasmo inducido por histamina, Groeben et al ) (4)
• Ajustar los parámetros del ventilador para obtener oxigenación adecuada
• Considerar bloqueador neuromuscular
• Corticoides IV ( hidrocortisona 2- 4 mg/kg)
• Considerar extubación profunda, soporte ventilatorio postoperatorio

Manejo ventilatorio
Un volumen tidal (VT) y Frecuencia Respiratorias (FR) bajos, proveen una prolongación del tiempo espiratorio, minimizando el atrapamiento aéreo y sus consecuencias hemodinámicas y barotrauma . Teniendo como objetivo una ventilación minuto de 100 mL/Kg y presión Plateua < 25 cm H2O, puede prevenir la hiperinsuflación dinámica severa.
La hipercapnia permisiva (PACO2 hasta 90 mm Hg) es usualmente tolerado cuando hay una oxigenación adecuada (su principal contraindicación es enfermedad intracraneal).

REFERENCIAS
1. Complications in Anetshesiology. Lobato, Gravenstein, Kirby. 2008.
2. Kil HK, Rooke GA,Ryan-Dykes MA, et al. Effect of prophylactic bronchodilator treatment on lung resistance after tracheal intubation. Anesthesiology. 1994;81:43
3. Gal TJ, Suratt PM. Resistance to breathing in healthy subjects following endotracheal intubation under topical anesthesia . Anesth Anal. 1980;59:123
4. Groeben H, Silvanus MT, Beste M, et al. Both intravenous and inhaled lidocaine, attenuate reflex bronchoconstriction but at different plasma concentrations. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:530