Carla Scanzello; MD, Phd
Mark P Figgie , MD
Bryan Nestor, MD
Susan Goodman , MD
Published on line: 9 junio, 2006
Hospital para cirugías especiales, 2006
La medicación dada a los pacientes con artritis reumatoide tiene efectos tóxicos significativos así como secundarios, muchos de estos medicamentos son inmunosupresores y cuando son sometidos a procedimientos quirúrgicos, incluyendo artroplastia total, hay gran preocupación por el riesgo de infección postoperatoria y una lenta cicatrización.
De allí que se presenta la revisión de la literatura disponible relacionada con el uso perioperatorio de los medicamentos más comúnmente prescritos para la AR. Aunque los datos de este tipo de pacientes y de sus complicaciones perioperatorias en la cirugía ortopédica son escasos. Se utiliza entonces en esta revisión las utilización general de estos fármacos como base para las recomendaciones generales.
Corticoides
Varios estudios son analizados a través de esta revisión. Estos estudios sugieren que las necesidades fisiológicas son adecuadamente satisfechas en bajas dosis de los esteroides sin adición deuna dosis de estrés de corticoides(SDS).
En cuanto al riesgo de infecciones perioperatorias otra población análoga es encontrada en la literatura de gastroenterología . En una revisión retrospectiva de 397 pacientes con enfermedad de Crohn (CD)sometidos a resección intestinal, sugiere que la terapia con esteroides no tuvo impacto en las tasas de complicaciones perioperatorias.
Al comparar los pacientes que recibieron dosis altas (≥ 20 mg de prednisolona / día), dosis bajas (<20 mg de prednisolona / día), o sin la terapia con esteroides, no se observaron diferencias en la morbilidad, mortalidad, fugas anastomóticas, infecciones de la herida, o formación de abscesos.
Metrotrexate
Único modulador de enfermedad con datos prospectivos sobre el riesgo de infección perioperatoria en los pacientes con AR.
Grennan y col. Realizaron un estudio prospectivo randomizado, determinando factores de riesgo para complicaciones quirúrgicos en pacientes con metrotrexate (MTX). 388pacientes sometidos a cirugía ortopédica., separados en dos grupos: continuar o suspender dos semanas de terapia preoperatoria y reiniciar dos semanas post operatoria. Se encontró que hubo 2% infecciones en el grupo que continuó el tratamiento, sin que se hayan presentado brotes agudos de la enfermedad. En el otro grupo el 15% infecciones en el grupo de MTX descontinuado con un porcentaje de brotes de enfermedad del 8% Un estudio previo con 64 pacientes obtuvo resultados similares.
En general los datos prospectivos apoyan la práctica de continuar el uso de MTX durante el período perioperatorio.
Drogas antirreumáticas moduladoras de la enfermedad (DAME)Leflunomida, sulfasalazina y azathiaprine tienen propiedades inmunosupresoras y puede ser tóxica en niveles altos. Deben reiniciarse una vez se recupera la función intestinal y renal en los pacientes sometidos a una artroplastia. Deben considerarse el riesgo de brotes posoperatorios y de factores de riesgo de infecciones iguales al uso de MTX.
Antagonistas biológicos FNT-α
El factor de necrosis tumoral (FNT) es una citoquina inflamatoria, tiene participación activa en la mediación de destrucción tisular e inflamación. Se describen en este grupo Infliximab o ™ Remicade, etanercept o ™ Enbrel y Humira adalimumab . La principal complicación de la terapia con antagonistas del TNF-α es la infección.
Diferentes estudios han tratado de demostrar los riesgos de suspender o no dicho tratamiento, separándolos en grupo con tratamiento y grupo sin tratamiento; se ha encontrado asociación entre la ingesta de antagonista de FNT y del desarrollo de complicaciones infecciosas, de ahí que se recomienda la suspensión preoperatoria de los mismos en preoperatorio así: suspensión una semana antes de la cirugía con Enbrel ; 6-8 semanas con Remicade y de 2 semanas con Humira, hasta el retiro de puntos y cicatrización de la herida.
Biológicos: Rituximab
Anticuerpo monoclonal contra CD 20 (molécula de superficie celular encontrada en linfocitos B). Es una droga de reciente uso y se da a los pacientes que han demostrado tolerancia a tratamiento convencional. Su uso se daba principalmente para combatir el linfoma. No hay información determinante en cuanto al riesgo de complicaciones se debe considerar en valoración de riesgo cirugías electivas si el conteo celular linfocitos B es normal; en el caso de cx de urgencias no contraindica la cirugía. Se promueve una monitorización estrecha por complicaciones y dar tx temprano.
Resumen
Excepto MTX falta registros sobre el uso de medicación inmunosupresora en pcte de AR.
Estudios retrospectivos no disipan las dudas existentes.
Decisiones individualizadas. Balance de riesgos
Factores a considerar:
▫ Actividad de enfermedad
▫ Uso de inmunosupresores múltiples
▫ Presencia de otras condiciones (enf crónica, anemia, hipoalbuminemia)
Optimizar condiciones del paciente preoperatorias, facilita la rehabilitación y minimizar complicaciones postoperatorias.
Enfoque conservador para mantener pre y postoperatoriamente la medicación.
