RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

(Revisión de Tema Diario)
Dra.VirginiaGuerrero
Médico Residente de Anestesiología

ANATOMÍA
 La unión neuromuscular es la unión entre el axón de una neurona (de un nervio motor) y un efector, que en este caso es una fibra muscular.
 En la unión neuromuscular intervienen:
 Una neurona pre sináptica (botón Pre sináptico o botón terminal)
 Un espacio sináptico (hendidura sináptica) y
 Una o más células musculares.(célula diana)
TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
1. Un potencial se transmite a través del nervio despolarizando su terminal.
2. Afluencia de Ca++ mediante su entrada por los canales de Ca++ dependientes de voltaje a el citoplasma del nervio
3. Las vesículas de almacenamiento se fusionan con la membrana terminal ®Ach
4. La Ach se une a receptores nicotínicos en la porción especializada de la fibra muscular: placa motora
5. La ACh activa receptores en la fibra muscular abriendo los canales para Na+ y K+ haciendo que ambos se muevan hacia donde sus concentraciones sean menores.
6. La nueva diferencia de cargas causada por la migración de Na y K+ despolariza el interior de la membrana, activando canales de Ca++ dependientes de voltaje localizados en la membrana celular, los cuales por medio de un cambio conformacional terminan activando de manera mecánica a los receptores ubicados en el retículo sarcoplasmático.
7. El Ca++ sale del retículo sarcoplasmático y se une a la proteína troponina C, presente como parte del filamento de actina, haciendo que module con la tropomiosina, cuya función es obstruir el sitio de unión entre la actina y la miosina.
8. Libre del obstáculo de la tropomiosina, ocurre la liberación de grandes cantidades de iones calcio hacia el sarcoplasma
9. La miosina se une a la actina de manera fuerte causando un fuerte halón de la actina, acortando las bandas I una a la otra y produciendo contracción de la fibra muscula

OBJETIVO CLINICO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR ES PRODUCIR UNA PARÁLISIS MUSCULAR CLÍNICA QUE FAVOREZCA EL MANEJO ANESTÉSICO Y QUIRÚRGICO

CLASIFICACIÓN DE LOS RELAJANTES MUSCULARES
Según mecanismo de acción / estructura molecular en:
 Despolarizantes (agonistas de los receptores de Acetilcolina)
 Succinilcolina (Anectine ®)
 No despolarizantes (antagonistas de los receptores de Acetilcolina)
 Análogos de esteroides: Pancuronio, Vecuronio, Pipecuronio, Rocuronio
 Bencilisoquinolinas: Atracurio, Cis-atracurio, Mivacurio, Doxacurio
BLOQUEADORES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
 Actúan compitiendo con la Ach sobre los receptores de la placa motora
 Producen parálisis fláccida
 Eliminación
 Se metabolizan por el hígado, o sufren reacción de Hofmman en el plasma
 No se degradan por la pseudocolinesterasa
 Antagonización
 Sus efectos se revierten por los fármacos Anticolinesterásicos CLASIFICACIÓN DEPENDIENDO DE LA DURACIÓN DE SU ACCIÓN

 Muy corta (< 8 min): Rapacuronio
 Corta (8 – 20 min): Mivacurio
 Intermedia (20 – 50 min):
 D-Tubocurarina, atracurio, cis-atracurio, vecuronio, rocuronio
 Larga (> 50 min): Pancuronio,pipecuronio, doxacurio

ATRACURIO

 El besilato de atracurio es un relajante muscular del tipo de las benzilisoquinolinas con duración de acción intermedia.
 El atracurio es metabolizado por dos mecanismos diferentes: la eliminación de Hoffman y la hidrólisis éster, siendo la laudanosina el metabolito de ambas reacciones
 La eliminación de Hoffman es una degradación espontánea no enzimática a temperatura y pH fisiológicos
La hidrólisis ester es mediada por esterasas no específicas no relacionadas con la colinesterasa plasmática. Ambas vías para la eliminación son independientes de la función renal y hepática, hecho que permite su uso en pacientes con deterioro en la función de estos órganos
El atracurio se relaciona con reacciones adversas en un 0.01-0.02 % de los pacientes; la mayoría se deben a liberación de histamina.
 Los efectos adversos incluyen anafilaxia, hipotensión (2%),
 vasodilatación, flushing (5%)
 taquicardia (2%)
 disnea, broncoespasmo (0.2%)
 laringoespasmo, rash y urticaria (0.1%)
La laudanosina, de excreción renal, ocasiona convulsiones a concentraciones altas; por este motivo se deben evitar infusiones por largo tiempo en pacientes con enfermedad renal
 Dosis: 0.3 -0.6mg/kg. Duración de la acción: 30 minutos.
 Dosis suplementarias: 5 a 10 mg. Dosis de infusión: 5-10 µg/kg/min.

ROCURONIO
 Ejerce su efecto a los 2 minutos.
 Tiene mínimos efectos de liberación de histamina y cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad vagolítica.
 Es captado por el hígado para ser eliminado por la bilis no metabolizadoUna dosis de 600 mg/kg permite buenas condiciones de intubación en 60 - 90 s con una duración clínica de 30 minutos.
 Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial (150 mg/kg).
 Dosis de infusión: 5 - 10 mg/kg/minuto
Después de la administración intravenosa la debilidad muscular progresa rápidamente a parálisis flácida. Los músculos pequeños como los extraoculares y los de los dedos se afectan primero que los de los miembros, el cuello y el tronco. Posteriormente se relajan los músculos intercostales y por último el diafragma. La recuperación de la función ocurre en orden inverso
El monitoreo instrumental de la función neuromuscular Consiste en la aplicación de corriente eléctrica sobre el territorio de un nervio periférico para provocar un potencial de acción; el grado de la respuesta muscular evocada por la corriente cuantifica en forma aproximada la cantidad de receptores unidos al relajante muscular.
TREN DE CUATRO
 Para que las respuestas obtenidas sean confiables y repetibles, el estímulo debe de reunir ciertas características: forma rectangular, duración inferior al periodo refractario e intensidad supramáxima. Este patrón está indicado para evaluar el inicio, la intensidad y la recuperación del bloqueo neuromuscular. Consiste en grupos de cuatro pulsos supramáximos de 200 ms de duración, cada 0.5 s (2Hz).
 El grado de relajación se determina cuando se compara la amplitud de la primera respuesta con la de la segunda, tercera y cuarta.
Número de estímulos(de un tren de cuatro) Grado de relajación (% de receptores ocupados)
0 100%
1 95%
2 90%
3 85 %
4 <75%

REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULAR
 Neostigmina: Es la droga específica para la reversión de los agentes no despolarizantes. Actúa en el primer minuto de su administración y su efecto dura 20 a 30 minutos.
 La neostigmina se debe administrar antes o con atropina o glicopirrolato para evitar los efectos muscarínicos de los anticolinesterásicos, como aumento de las secreciones traqueobronquiales, bradicardia, salivación y otros del sistema gastrointestinal.
 Dosis: 0.05 – 0.07 mg/kg IV (máximo 5 mg) con atropina 0.01 mg/kg o con glicopirrolato 0.08 – 0.1 mg/kg. Nombre comercial: Prostigmina ®. Existe una preparación que contiene 2.5 mg de neostigmina con 0.5 mg de glicopirrolato por mililitro (Robinul®), para administrar 0.02 ml/kg

Biliografía
Miller, R. Anasthesia. 7th ed. 2009

T.N. Calvey and N.E. Williams. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists, 5th 2008