Dr. ALEX I. DE GRACIA R.
MÉDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL DR. RAFAEL ESTÉVEZ
AGUADULCE
(Extracto de la conferencia dictada en la Pirmera Jornada Regional LASRA PANAMA: Anestesia Regional y Cáncer, 27-29 de octubre de 2010)
Una de las preocupaciones al momento de realizar una punción neuroaxial ya sea para anestesia regional neuroaxial o como parte de un procedimiento de punción lumbar (diagnóstico o tratamiento) es la aparición de complicaciones, de ellas la más temida es el hematoma periespinal. Las compliacaciones pueden deberse a trauma directo, indirecto (hematoma), a neurotoxicidad, complicaciones cardiovasculares de la anestesia y complicaciones como la cefalea postpunción dural.
A diario nos enfrentamos a pacientes que necesitan someterse a una punción neuroaxial y que presentan riesgo teórico de hematoma periespina y nos vemos abocados a la decisión de realizar el procedimiento o no. Los hematomas espinales post punción espinal tienen baja frecuencia post anestesia neuro
axial (anestesias epidurales 1:150,000 y en anestesias subaracnoideas 1:220,000) . Aunque su frecuencia es baja, las consecuencias pueden ser devastadoras y requieren diagnóstico temprano y un manejo quirúrgico (si se indica) inmediato.
El riesgo aumenta por:
- Trastornos hematológicos congénitos o adquiridos
- Múltiples intentos durante la punción
- Uso de catéteres
- Punciones traumáticas
- Suma de varios factores
Trombocitopenia:
Definida como un número bajo de plaquetas circulantes en sangre (menor que 150,000/mm3), no se conoce el número mínimo necesario para decidir una transfusión de palquetas para reducir el riesgo de sangrado perioperatorio, tampoco se conoce el tiempo mínimo necesario de soporte con plaquetas (es decir cuánto tiempo luego de la cirugía necesitaremos transfundir para evitar snagrados importantes). Es necesario tomar en cuenta que la supervivencia de plaquetas reducida por
- Sangrado
- Infección
- fiebre
Riesgo de Hematoma periespinal y trombocitopenia
Vandermeulen hizo un reporte de casos asociados punción neuroaxial en su artículo
(Vandermeulen, E.P., Van, A.H. & Vermylen, J. (1994) Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesthesia Analgesia, 79, 1165–1177) recolectó datos de 61 casos
hematoma periespinal por anestesia neuroaxial 41 casos (68%) tenían reporte de hemostasis anormal, con uso de anticoagulantes en 30 casos, trombocitopenia en 4 casos (1 asociado a uso de
heparina y otro alcohólico), 15 casos sin alteraciones de la hemostasis reportada y otros 5 casos sin reporte de condición de la hemostasis. En esta serie de casos encontró hematomas asociados tanto a la inserción como a la remoción de catéter epidural.
Un hecho interesante de notar es que las pacientes obstétricas aparentan tener menor riesgo que los otros pacientes y que la presencia de otro
s trastornos concomitantemente pueden empeorar el riesgo. Además la causa de la trombocitopenia es otro factor, al igual que la tasa de descenso del conteo plaquetario (un conteo estable tiene aparentemente menos riesgo que el conteo que desciende rápidamente).
Existe una pobre correlación de trombocitopenia con hematomas periespinales en anestesia neuroaxial en los reportes. El riesgo de Hematoma periespinal y trombocitopenia en embarazadas con PTI (Deruddre, 2007 y Webert, 2003) aparenta ser bajo, los autor
es citados presentan un acumulado de 345 pacientes con Plaquetas menor que 100,000/mm3,>
- 246 ptes 70-100x103/mm3
- 24 ptes 50-70x103/mm3
- 20 ptes menos de 50,000/mm3
- Resto de ptes # plaq. no especificado
No reportaron complicaciones asociada a la anestesia neuroaxial en estas pacientes obstétricas
Anestesia regional y trombocitopenia
Los casos reportados fuera de embarazadas tienen mayor incidencia de hematomas periespinales aún con nivles de palquetas más altos que en las embarazadas. Otros factores adicionales son frecuentes cuando se reportan hematomas, no sólo las plaquetas bajas, tales como:
- Plaquetas con descenso rápido
- Otras alteraciones de la coagulación
- Hepatopatía
- Sépsis
Punción lumbar y Hematomas periespinales en trombocito
penia
Reportes de casos suelen asociarse a otras alteraciones concomitantes a la trombocitopenia.
- Enfermedad del SNC
- Descenso rápido de plaquetas
- CID
- Múltiples intentos de punción
- Punción traumática
La mayoría de las Guías internacionales en el tema de Anestesia regional en trombocitopenia
sugieren un nivel mínimo de 80x103/mm3 en PTI
- The American National Red Cross (2007),
- the French Society of Anesthesiology (Samama et al, 2002)
- BCSH in guidelines for the management of ITP (BCSH 2003a) conteo mínimo de 100x103/mm3,
- Australian and New Zealand College of Anaesthetists (2008) [80x103/mm3 si el conteo es estable]
- ASA TF on Obst. Anesth 2007 (Sugiere conteo de plaquetas y otras pruebas, no sugiere conteo mínimo)
En el caso de la punción lumbar las Guías internacionales sugieren:
- BCSH 2003: mínimo de 50x103/mm3
- American Red Cross: mínimo de 40x103/mm3
- Dutch Blood Transfusion Guidelines: 40x103/mm3
- BCSH Transfusion guidelines for neonates and childrens: 20-40x103/mm3
- ASCO guidelines for platelets transfusion(2001) no recomendación específica
En cuanto a la práctica clínica y la Anestesia neuroaxial aparentemente 80x103/mm3 puede ser un número seguro siempre que se cuente con un conteo estable, con plaquetas funcionales. Es difícil decir si es seguro en conteo 50,000- 80,000/mm3. Es importante resaltar que NO hay número seguro si hay otras condiciones como:
- Descenso rápido del conteo
- Otras alteraciones de la hemostasis
- Otros riesgos conocidos
En cuanto a la práctica clínica y la Punción lumbar aparentemente 40,000/mm3 puede ser un número seguro si el conteo es estable, tiene plaquetas funcionales; en niños aparentemente 20-40,000/mm3 puede ser seguro, nuevamente si hay otras condiciones como descenso rápido del conteo, otras alteracio
nes de la hemostasis u otros riesgos conocidos NO hay número seguro.
Riesgo Aumentado de Hematomas periespinales y punción Neuroaxial: se dice que habrá mayor riesgo si hay otros factores de riesgo conocidos, una punción traumática, pobre habilidad del que realiza la punción, presencia de coagulopatía, administración de anticoagulantes, trombolíticos y/o antiplaquetarios.
En cuanto al paciente que tiene un riesgo de presentar un hematoma periespinal por trombocitopenia o plaquetas disfuncionales la transfusión de plaquetas aparenta ser un alternativa, o es la única con la que contamos, aunque no tenemos evidencia de que reduce o no el risgo de complicaciones. La transfusión de plaquetas es guiada según el conteo plaquetario, en pacientes no quirúrgicos un valor menor a 10,000/mm3,transfundir hasta obtener más de 50,000 y observar la evolución perioperatoria; en caso de cirugía de riesgo moderado de sangradose deberá transfundir plaquetas y mantener el conteo >50,000 con transfusiones si es necesario; en caso de cirugía de riesgo alto de sangrado (ojo y cerebro) transfundir y mantener plaquetas >100,000 ha sido la recomendación más común.
Transfusión de plaquetas es inefectiva en casos de destrucción plaquetaria acelerada como en la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y se considera indicada sólo para situaciones de sangrado severo o activo. Es preferible tratar con esteroides, Gamaglobulinas, Inmunoglobulina WinRh0.
La transfusión de plaquetas en pacientes con conteos 50-100,000/mm3 debe considerar el riesgo de sangrado en espacios confinados (Cerebro/ojo). Si no tenemos un conteo disponible de manera oportuna en presencia de sangrado microvascular se puede proceder a la transfusión de plaquetas, de lo contrario es preferible indicar la transfusión fundamentados en el conteo plaquetario. La transfusión es inefectiva si hay destrucción acelerada, tal como en el caso de trombocitopenia inducida por heparina (HIT), Púrpura trombótica trombocitopénica.
Transfusión de Plaquetas en el preoperatorio
La siguiente es una guía para la transfusión de plaquetas según el nivel de reisgo de sangrado del procedimiento;
Bajo Riesgo: no requiere transfundir plaquetas
- Pacientes con conteos de 50x103/mm3 pueden ser sometidos a procedimientos invasivos con poco riesgo.
- Conteos >20x103/mm3 para punción lumbar
- Cirugías con sangrado predicho menor de 500ml.
Aumentan el riesgo (transfundir para mantener más de 50,000)>
Indicaciones para transfusión en diferentes procedimientos
- Punción lumbar
- menos de 40,000>
- menos de 20,000>
- Biopsia hepática
- menos de 50,000
- Endoscopía digestiva, broncoscopía, BAL,
- menos de 20 a 40 mil
- Colocación de catéteres vasculares
- menos de 50 mil
Rol de la transfusión plaquetaria: Reducción del riesgo de complicaciones hemorrágicas es el principal resultado buscado con la transfusión profiláctica de plaquetas, el problema es que no hay evidencia suficiente de que reduzca el riesgo. A pesar de ello es la única alternativa en procedimientos de alto riesgo de sangrado o sangrado severo. Es necesario obtener conteo previo de plaquetas y postransfusión para asegurar alcance de meta ya que la transfusión no está libre de riesgos.
El conteo postransfusión de plaquetas deberá realizarse en pacientes hospitalizados sin sangradomla mañana siguiente a la transfusión, en el caso de pacientes ambulatorios o sangrantes el control puede hacerse entre 10 min a una hora post transfusión (aparentemente se producen conteos similares en estos tiempos).
Es importante tomar en cuenta que no transfundir es mejor en caso de:
- Trombocitopenia inducida por heparina (Trombosis arterial puede resultar)
- Púrpura trombótica trombocitopénica (Exacerbación de la PTT)
- Trombocitopenias autoinmunes (posibilidad de exacerbación)
- Posibilidad de aloinmunización
Respuesta a la transfusión de plaquetas: aunque las transfusiones de plaquetas no tienen evidencia de ser útiles para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas (clínicamente sí pueden para el sangrado activo en pacientes con evidencia de sangrado por déficit de plaquetas) [la ausencia de evidencia del beneficio no es evidencia de la ausencia del beneficio]. Debe monitorizarse el resultado de la transfusión de plaquetas si usamos esta transfusión fundamentados en el número bajo de plaquetas. La respuesta clínica es la más importante si la indicación fue sangrado (que pare el sangrado). El indicador es el aumento del conteo plaquetario en caso de transfusión profiláctica o preoperatoria.
La respuesta a la transfusión de plaquetas puede medirse con dos índices que son el %de recuperación plaquetaria y el Incremento de conteo corregido.
- Recuperación plaquetaria: calculado
- R(%)=[(Incremento Plaq. x Vol Sang.)/Dosis plaquetaria]x100
- Incremento de conteo corregido
- ICC=(IP x SCT)/ DP
(IP: incremento plaq; SCT: superficie corporal total; DP: dosis plaquetaria)
Se considera que la transfusión de plaquetas es exitosa si la recuperación de plaquetas R=67%, aunque se tiene como mínimo aceptable:
- R>30% ó ICC>7.5x103 1 hora post transfusión
- R>20% ó ICC>4.5x103 20-24h post transfusión
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
se dice que hay refractariedad a la transfusión de palquetas cuando hay falla a obtener una respuesta satisfactoria a dos o más transfusiones de plaquetas. Un paciente puede no tener un aumento adecuado del conteo plquetario con la primera transfusión y responder a la segunda adecuadamente. Entre las causas se encuentran :
Inmunes
- Aloinmunización HLA (mujeres con embarazos previos)
- Aloinmunización antígenos plaquetarios
- Incompatibilidad ABO
- Autoantígenos plaquetarios
- Antícuerpos plaquetarios asociados a drogas.
No inmunes
- Infección
- CID
- Esplenomegalia
Ante sospecha de refractariedad deben investigarse las causas y tratar según resultados de esta investigación.
Conclusiones
Ante pacientes que requieran punción neuroaxial con trombocitopenia debemos:
- Evaluar el nivel de riesgo de complicaciones hemorrágicas del procedimiento.
- Evaluar el nivel de conteo plaquetario y la velocidad del descenso.
- Corregir otras coagulopatías o esperar la resolución (anticoagulantes, antiplaquetarios)
- Evaluar la necesidad de transfusión de plaquetas.
- Si se decide transfundir, solicitar un conteo plaquetario previo al procedimiento, luego de la transfusión para evaluar el alcance de la meta de riesgo.
- Procurar que realice el procedimiento la persona más apta para hacerlo, sobretodo en casos con los niveles más bajos.
No exisgte un número seguro de plaquetas con evidencia que lo sustente, sobretodo si coexisten otros problemas que aumente el riesgo de sangrados, son necesarios más estudios.
Referencias:
- Tryba,M;Anasthesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie, 1993: 28, 179–181.
- Horlocker, T, et.al.: Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197.
- Vandermeulen, E.P., Van, A.H. & Vermylen, J. (1994) Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesthesia Analgesia, 79: 1165-1177.
- Douglas,M: Int. J. Obst. Anesth. 2001: 10; 113-120.
- Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies Anesthesiology 2006; 105:198–208.
- Samama, et.al.:Perioperative platelet transfusion: (AFSSaPS) 2003. CAN J ANESTH 2005; 52: 1 . 30–37.
En mi corta experiencia como residente de anestesiología, he podido ver la realización de bloqueos neuroaxiales en los que se han realizado múltiples punciones y no han presentado complicaciones hematológicas posteriores; lo que se correlaciona con la literatura en cuanto la poca frecuencia en que se presentan las mismas.
ResponderEliminarPienso que es importante tener siempre presente la posibilidad de un trastorno de la coagulación no diagnosticado, sobretodo al momento de realizar la historia clínica del paciente; ya que estos trastornos en los que se presenta disfunción plaquetaria pueden ser tanto hereditarios como adquiridos, puesto que la alteración puede darse tanto en el número de plaquetas como en la función de las mismas (trastornos en la adhesión, agregación o secreción)
Los datos positivos en la historia sobre epistaxis, gingivorragia, menorragia, sangrados gastrointestinales, postparto, el uso de medicamentos (ASA, clopidogrel, AINES), suplementos alimentarios naturales (que en algunos casos pueden causar disfunción plaquetaria); nos ayuda a sospechar el riesgo de sangrado con el procedimiento y así determinar si es necesario posponer el procedimiento o tomar medidas preventivas antes de la realización del mismo (ejm: transfusión de plaquetas) y/o la necesidad de realizar estudios especiales como: tiempo de sangría, frotis de sangre periférica, curva de agregación plaquetaria ( sobretodo en el caso de pacientes en tratamiento con clopidogrel), fibrinógeno, etc.; ya que como se mencionó no existe un número fijo de plaquetas que determine el riesgo de sangrado y además con un hemograma completo, que es con lo que usualmente contamos en la práctica clínica, no podemos determinar si la cantidad de plaquetas reportadas tienen una función normal, aún si la cifra se encuentra dentro de los rangos de referencia normales