Uso Racional de Liquidos en Pacientes Politraumatizados

Extraido de la Conferencia Uso Racional de Liquidos en Trauma dictada por
Miguel A. Cobas, M.D. (Profesor Asociado de Anestesiología y Terapia Intensiva
Escuela de Medicina Leonard D Miller, Universidad de Miami, Florida, USA) dictada en el IX Congreso CentroAmericano y del Caribe de Anestesiología del 20 al 24 de septiembre del 2010 en Ciudad Antigua de Guatemala.


Discutiremos el uso de fluidos comúnmente usados en la resucitación del paciente traumatizado y su posible impacto en los resultados clínicos.

Vamos a empezar con una pregunta básica: es la resucitación agresiva en el paciente de trauma buena o mala? Yo particularmente pienso que esta pregunta ha sido respondida a pesar de la falta de estudios prospectivos y randomizados, y también considero que ha habido un cambio radical en la forma en que hoy en día tratamos a estos pacientes.

Hace 10 años era común inundar a la mayoría de estos pacientes con enormes cantidades de fluidos de cualquier tipo, hoy entendemos que una “resucitación controlada” incluyendo el concepto de hipotensión permisiva tiende a ser más beneficioso. Un metanálisis de la base de datos de Cochrane (6 estudios)enfocado en el tiempo apropiado y el tipo de fluidos no encontró ninguna evidencia que soportara el uso de resucitación temprana o masiva.

La evolución a través de los años para llegar a las conclusiones que hoy entendemos tienen que ver con un mejor entendimiento de la hemorragia como enfermedad y no simplemente como déficit de volumen circulante. La catástrofe circulatoria del shock hemorrágico esta siempre asociada con desarreglos inmunológicos y pro-inflamatorios. Eventualmente, la hipoperfusión microvascular crea condiciones hipóxicas que afectan la membrana mitocondrial con producción de electrones libres y daño oxidativo.

Los fluidos que tradicionalmente han sido recomendados para el tratamiento de shock hemorrágico no están exentos de efectos pro-inflamatorios. Ringer’s lactato (RL), por ejemplo, ha sido asociado a considerables efectos pro-inflamatorios e incluso produciendo apoptosis en intestino, hígado y pulmones en modelos animales. RL es producido comercialmente en forma racémica; investigaciones recientes sugieren que el isómero D es mayormente responsable por estos efectos inflamatorios, mientras que L-isómero puede de hecho conferir ciertos beneficios atenuando el nivel de activación de los neutrófilos y reducción en la síntesis de genes pro-apoptóticos.

Muchos estudios han tratado de demostrar que los coloides son los fluidos ideales para resucitar a pacientes exaguinandose, pero la evidencia no soporta el uso de ninguna de estas soluciones ne particular. Tanto la Albúmina como Hetastarch 6% tienen perfiles únicos en cuanto a sus acciones pro-inflamatorias, y no existe evidencia en estudios humanos acerca de su beneficio. De hecho, ninguna comparación hecha contra el uso de cristaloides ha mostrado alguna ventaja con algunos estudios incluso sugiriendo que pueden ser más perjudiciales.

Un párrafo aparte debe ser dedicado Solución Salina Hipertónica (SSH), ya que este fluido ha demostrado promesa en su perfil inmunológico y en algunos escenarios clínicos. La SSH no promueve muerte apoptosis, en general no induce genes productores de proteína inflamatorias y
tiende estabilizar las respuestas macrofágicas. A pesar de esto y de algunos estudios animales que en donde ha reducido mortalidad, su éxito no se ha traslado a la arena humana de forma consistente, y por lo tanto todavía no puede ser recomendada como terapia de elección, pero sigue siendo muy promisoria. La combinación de SSH con Dextran, por otro lado, formando una solución hipertónica e hiperoncótica, no ha demostrado beneficios inmunológicos ni clínicos.

En general, si hubiera que escoger un fluido para resucitar a un paciente desangrándose, hoy por hoy yo considero que no hay un fluido ideal. Basándonos en los estudios disponibles, pareciera que el isómero L de LR es una elección razonable dado que tiene poco efectos pro-inflamatorios, es barato, y está disponible en prácticamente todo el mundo.

Ahora bien, cuál es la mejor forma de suministrarlo? Muchos estudios han confirmado que la administración controlada de fluidos, esto es, tratando de obtener una Presión Arterial Media (PAM) entre 40 y 60 mmHg o usando una infusión continua predeterminada tienen efectos beneficiosos. No sólo el sangrado disminuye, sino que la perfusión esplácnica mejora, disminuye la academia, plaquetopenia y coagulopatía comparado con regímenes que usan como objetivo una PAM entre 60 y 80 mmHg.

En situaciones donde no hay manguito para tomar la presión arterial, el método de usar una velocidad predeterminada de administración de fluidos puede ser útil. La mayoría de los estudios apoyan la idea de que una resucitación hipotensiva puede ser obtenida suministrando solución cristaloide entre 60 y 80ml/kg; esto generalmente genera una PAM deseada entre 40 y 60 mmHg.

A pesar de que el uso de resucitación hipotensiva es generalmente bien tolerado y beneficioso, otros autores, y cierta evidencia, recomiendan no dar fluidos hasta que la hemorragia no sea controllada. El famoso (o infame, dependiendo de su preferencia) de Bickell y Pepe en 1994 enroló a casi 600 pacientes y fueron randomizados a recibir uso liberal o restrictivo de fluidos dependiendo del día de la semana hasta que el sangramiento fuera controlado. El grupo que no recibió fluidos tuvo un beneficio de mortalidad del 8% y fueron dados de alta 3 días antes sin diferencia en falla sistémica o infecciones.

Basado en la evidencia que existe hoy en día, el tratamiento del shock hemorrágico debe concentrarse en el uso de hipotensión permisiva es superior al uso de grandes cantidades de cristaloides. Incluso, en circunstancias donde el transporte hasta un centro que permita el control de la hemorragia es corto, probablemente se deba evitar el uso de fluidos por completo.

Probablemente todas las recomendaciones y consideraciones anteriores pudieran ser obviadas si el fluido ideal que realmente necesitan los pacientes con hemorragia masiva estuviera disponible todo el tiempo: sangre y sus componentes. De ninguna forma una solución salina puede sustituir a la sangre que se está perdiendo. El uso de sangre como terapia de shock hemorrágico también ha cambiado en los últimos años: la concepción tradicional de usar múltiples unidades de sangre antes de iniciar terapia de Plasma fresco y plaquetas ha sido desafiada en múltiples estudios que demuestran que la administración de sangre y plasma debe ser dada en combinación, con algunos autores recomendando el uso de 1U de plasma por cada unidad de concentrado globular. Existe todavía una controversia significativa acerca de cual proporción de Plasma/Concentrado/Plaquetas es idónea, pero lo que si está firmemente establecido es que la proporción que se seleccione debe ser parte de un protocolo de Transfusión masiva al cual se debe adherir fielmente para lograr mejores resultados.

En resumen: la resucitación con fluidos nunca substituye la terapia de productos sanguíneos. De todos los fluidos disponibles hoy en día, el isómero L de RL es posiblemente el menos dañino desde un punto de vista inmunológico.
El control de la hemorragia es primordial. Si el tiempo de transferencia a un lugar de cuidado definitivo es menor de 15minutos, posiblemente no haga falta suministrar fluidos al paciente siempre y cuando el paciente presente status mental y se le sienta el pulso radial. Para traslados
que tomen más tiempo, proveer grandes cantidades de fluidos probablemente haga más mal que bien. En estos casos el gol de la terapia de fluidos debe ser mantener una PAM de 40-60 mmHg o la obtención de un pulso radial.
Una vez en un centro hospitalario, hay una fuerte evidencia que soporta el uso de proporciones altas de plasma y plaquetas en conjunción con concentrados de eritrocitos.

Por último, me quisiera referir brevemente a un área de excitante investigación como es el uso de agentes inmunomoduladores que puedan modular la respuesta inflamatoria del shock hemorrágico; algunas de estas terapias son drogas sumamente conocidas y económicas tales como el Valproato que tienen la capacidad de modificar la transcripción genética de varios rutas de defensa celular. Los resultados preliminares han sido muy promisorios.

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