Al hábito de fumar aumenta el riesgo peri-operatorio de complicaciones cardiacas, pulmonares, y de cicatrización de tejidos; sin embargo, la abstinencia del cigarrillo en este período puede reducir la tasa de complicaciones. Algunas autoridades sugieren que si se suspende el cigarrillo por un período corto de tiempo (< 8 semanas) antes de la cirugía, esto incluso, podría aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares; dejándonos con las preguntas:
¿Cuánto tiempo antes de la cirugía debe suspenderse el cigarrillo?
¿Es preferible que el paciente continúe fumando?
Estas interrogantes se plantean principalmente, por el hecho de que es muy poco probable que el anestesiólogo realice una evaluación preoperatoria más allá de 8 semanas antes de la cirugía.
La idea de que el suspender el cigarrillo menos de 8 semanas aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, se basa en un estudio retrospectivo realizado por Warner et al. , en 1984, en donde se observó que de 500 pacientes sometidos a bypass coronario, la proporción de pacientes que presentaron, al menos una complicación pulmonar fue de 20% para los que suspendieron el cigarrillo más de 8 semanas y de 48% para aquellos que continuaron fumando (similar a la de los no fumadores). La tasa de complicaciones de aquellos que dejaron de fumar por menos de 8 semanas no fue significativamente diferente en comparación con aquellos que continuaron fumando (56%)
Entre las complicaciones pulmonares asociadas, se reportaron
• Esputo purulento con temperatura oral > 38.3° C
• Retención de secreciones que requirió inhalaciones y terapia respiratoria
• Broncoespasmo que requirió broncodilatadores
• Efusión pleural o neumotórax que requirió drenaje y colapso pulmonar segmentario.
Otro estudio de cohorte con 200 pacientes sometidos a bypass coronario, realizado por el mismo grupo de autores, usando una definición de complicaciones pulmonares similar al anterior, también concluyó que la tasa de complicaciones en pacientes que pararon el cigarrillo > 8 semanas antes de la cirugía fue significativamente menor (15%) que en aquellos que continuaron fumando (33%) y similar a los no fumadores (12%); los que dejaron de fumar por < 8 semanas, el 57% desarrolló al menos una complicación pulmonar.
Un meta-análisis reciente (Meyers, et al.) concluye, que no existe suficiente evidencia que soporte la asociación entre períodos cortos de abstinencia y aumento de riesgo.
A pesar de las opiniones convergentes, la idea de que existe una relación entre el aumento del riesgo de complicaciones pulmonares y los períodos cortos de abstinencia al cigarrillo, se viene viendo en textos de más de 20 años, textos recientes guías prácticas y artículos de revisión. Sin embargo, aún no se ha podido determinar una relación causal entre la suspensión y el desarrollo de complicaciones.
La medicina basada en la evidencia es un reto, pero cada vez se hace más difícil cuando la literatura médica no interpreta y analiza adecuadamente la evidencia actual. La idea de que la suspensión del cigarrillo por períodos cortos de tiempo (< 8 semanas) antes de la cirugía, aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, creció inicialmente por la sobre-interpretación de la información clínica temprana, y la evidencia subsecuente, aunque imperfecta, también ha fallado en encontrar este aumento del riesgo.
Aunque la evidencia sugiere que debe pasar varias semanas o meses para obtener un beneficio secundario a la suspensión del fumado, los beneficios incuestionados que se obtienen con la suspensión del cigarrillo a largo plazo y el hecho de que la necesidad de cirugía es un momento muy valioso para educar al paciente, hace cualquier momento un buen momento para que el paciente suspenda el hábito de fumar.
lunes, 28 de noviembre de 2011
lunes, 21 de noviembre de 2011
DIABETES Y EMBARAZO
• La DM es una enfermedad extremadamente común en la población general; presentando una incidencia como el 4.5% de todos los embarazos, y de este porcentaje, el 90% e diabetes gestacional
• El manejo anestésico y los avances en la obstetricia ha logrado disminuir grandemente las muertes perinatales, asociadas a madres con DM insulinodependientes; estas pacientes con controles adecuados, pueden lograr tasas de mortalidad perinatal similares a las observadas en embarazos normales
• Los islotes de Langerhans muestran hiperplasia de las células B, durante el embarazo. En estudios animales se ha demostrado que existe una mayor secreción de insulina y son más sensibles a dosis bajas de glucosa. Estos cambios secretores son inducidos en animales tratados con hormonas gestacionales como estrógenos, progesterona, y lactógeno placentario humano(LPH)
• En humanos se observan niveles plasmáticos más elevados de insulina inmunoreactiva, en la segunda mitad del embarazo al compararlos con los niveles encontrados en mujeres no embarazadas
• El embarazo produce cambios mayores en la homeostasis de toda la tasa metabólica
• Los niveles de glucosa en el estado post-absortivo, disminuyen a medida que el embarazo avanza debido al aumento en la captación de la glucosa por la placenta y una probable limitación en la eliminación hepática de la glucosa. La gluconeogénesis puede verse limitada por un déficit relativo del su sustrato mayor (alanina)
• La secresión deficiente de insulina en parturientas con DM-I aumenta las concentraciones de glucosa sanguíneas después de las comidas
• En el estado postabsortivo, el hígado produce mayor cantidad de glucosa debido a la degradación del glicógeno, secundario a la ausencia de inhibición dada por la insulina
• Las concentraciones de insulina de cadena ramificada sensible a aminoácidos como la leucina, isoleucina y valina, son mayores en embarazadas diabéticas con hiperglicemia en ayuno ( niveles > 105 mg/dL )
• La gluconeogénesis se da por la movilización de aminoácidos y glicerol desde el músculo y los depósitos de grasa, respectivamente. Algunos de los ácidos grasos libres (FFA) liberados de las células adiposas pueden ser convertidos en el hígado a colesterol, triglicéridos y fosfolípidos. Debido a la ausencia de insulina en la paciente diabética, el aumento en las cantidades de FFA es convertida a cuerpos cetónicos, acetoacetato y ac b-hidroxibutírico
• La clasificación de White, se realizó en 1949, en donde se agrupan las mujeres embarazadas diabéticas según la severidad y duración de la enfermedad. La cual es utilizada hasta la fecha pero en su versión modificada. Esta clasificación fue utilizada para describir datos epidemiológicos en estudios clínicos
• En el manejo de la embarazada diabética, se requieren controles estrictos de glicemia, ya que, la hipoglicemia puede interferir con la labor, mientras que la hiperglicemia puede aumentar el diestres fetal; debido a que la glucosa cruza la placenta por difusión
• En niveles fisiológicos , la diferencia entre la glicemia materna y la fetal es de 20mg/dL. Los niveles de lactato en plasma aumentan en embarazadas cuando los niveles de glucosa o fructosa materna aumentan; se ha visto que se produce acidosis metabólica fetal cuando la glicemia supera los 300 mg/dl y dicha hiperglicemia puede acentuar la acidosis metabólica secundaria a hipoxia
Recomendaciones para el manejo de la glicemia
El protocolo de administración de insulina varía de acuerdo a los niveles de glucosa en ayuno
• Si < 120 dar 1/3 de dosis diaria de insulina intermedia y medir glicemia capilar c/1-2h durante la labor
• Si glicemia > 120, se da infusión de insulina a razón de 0.5 a 2 U/h de insulina regular
• Si glicemia en ayuno > 120, entonces infusión desde el inicio
• En caso de cesárea se usa el mismo protocolo y y no se da insulina hasta desp el parto
Infusión continua de dosis bajas de inulina para manejo glicémico intra-parto
• s/s insulina en am
• Infusión de D/A5% 125 ml/h ( 6.25 g gluc/h)
• Iniciar infusión de IRH a 0.5 U/h ( 25U en 250mL ssn )
• Monitoreo de niveles de glucosa maternos c/1-2 h
• Ajustar infusión de insulina
Glic plam capilar(mg/dL) Tasa infusión(U/h) Fluidos(125 mL/h)
<80 No insulina D 5%/LR
80- 100 0.5 D5%/LR
101- 140 1.0 D5%/LR
141- 180 1.5 SSN
181- 220 2.0 SSN
>220 2.5 SSN
• El manejo anestésico y los avances en la obstetricia ha logrado disminuir grandemente las muertes perinatales, asociadas a madres con DM insulinodependientes; estas pacientes con controles adecuados, pueden lograr tasas de mortalidad perinatal similares a las observadas en embarazos normales
• Los islotes de Langerhans muestran hiperplasia de las células B, durante el embarazo. En estudios animales se ha demostrado que existe una mayor secreción de insulina y son más sensibles a dosis bajas de glucosa. Estos cambios secretores son inducidos en animales tratados con hormonas gestacionales como estrógenos, progesterona, y lactógeno placentario humano(LPH)
• En humanos se observan niveles plasmáticos más elevados de insulina inmunoreactiva, en la segunda mitad del embarazo al compararlos con los niveles encontrados en mujeres no embarazadas
• El embarazo produce cambios mayores en la homeostasis de toda la tasa metabólica
• Los niveles de glucosa en el estado post-absortivo, disminuyen a medida que el embarazo avanza debido al aumento en la captación de la glucosa por la placenta y una probable limitación en la eliminación hepática de la glucosa. La gluconeogénesis puede verse limitada por un déficit relativo del su sustrato mayor (alanina)
• La secresión deficiente de insulina en parturientas con DM-I aumenta las concentraciones de glucosa sanguíneas después de las comidas
• En el estado postabsortivo, el hígado produce mayor cantidad de glucosa debido a la degradación del glicógeno, secundario a la ausencia de inhibición dada por la insulina
• Las concentraciones de insulina de cadena ramificada sensible a aminoácidos como la leucina, isoleucina y valina, son mayores en embarazadas diabéticas con hiperglicemia en ayuno ( niveles > 105 mg/dL )
• La gluconeogénesis se da por la movilización de aminoácidos y glicerol desde el músculo y los depósitos de grasa, respectivamente. Algunos de los ácidos grasos libres (FFA) liberados de las células adiposas pueden ser convertidos en el hígado a colesterol, triglicéridos y fosfolípidos. Debido a la ausencia de insulina en la paciente diabética, el aumento en las cantidades de FFA es convertida a cuerpos cetónicos, acetoacetato y ac b-hidroxibutírico
• La clasificación de White, se realizó en 1949, en donde se agrupan las mujeres embarazadas diabéticas según la severidad y duración de la enfermedad. La cual es utilizada hasta la fecha pero en su versión modificada. Esta clasificación fue utilizada para describir datos epidemiológicos en estudios clínicos
• En el manejo de la embarazada diabética, se requieren controles estrictos de glicemia, ya que, la hipoglicemia puede interferir con la labor, mientras que la hiperglicemia puede aumentar el diestres fetal; debido a que la glucosa cruza la placenta por difusión
• En niveles fisiológicos , la diferencia entre la glicemia materna y la fetal es de 20mg/dL. Los niveles de lactato en plasma aumentan en embarazadas cuando los niveles de glucosa o fructosa materna aumentan; se ha visto que se produce acidosis metabólica fetal cuando la glicemia supera los 300 mg/dl y dicha hiperglicemia puede acentuar la acidosis metabólica secundaria a hipoxia
Recomendaciones para el manejo de la glicemia
El protocolo de administración de insulina varía de acuerdo a los niveles de glucosa en ayuno
• Si < 120 dar 1/3 de dosis diaria de insulina intermedia y medir glicemia capilar c/1-2h durante la labor
• Si glicemia > 120, se da infusión de insulina a razón de 0.5 a 2 U/h de insulina regular
• Si glicemia en ayuno > 120, entonces infusión desde el inicio
• En caso de cesárea se usa el mismo protocolo y y no se da insulina hasta desp el parto
Infusión continua de dosis bajas de inulina para manejo glicémico intra-parto
• s/s insulina en am
• Infusión de D/A5% 125 ml/h ( 6.25 g gluc/h)
• Iniciar infusión de IRH a 0.5 U/h ( 25U en 250mL ssn )
• Monitoreo de niveles de glucosa maternos c/1-2 h
• Ajustar infusión de insulina
Glic plam capilar(mg/dL) Tasa infusión(U/h) Fluidos(125 mL/h)
<80 No insulina D 5%/LR
80- 100 0.5 D5%/LR
101- 140 1.0 D5%/LR
141- 180 1.5 SSN
181- 220 2.0 SSN
>220 2.5 SSN
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