Diabetes Mellitus control peri y transoperatorio

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, es el resultado de un suministro insuficiente de insulina y una inadecuada respuesta de los tejidos a la insulina.
Las estadísticas indican que lejos de disminuir su hallazgo se ha triplicado en 17 años y se espera un ascenso exponencial debido al estilo de vida, actividad física y la obesidad abdominal la cual tiene un rápido crecimiento sobre todo en la población pediátrica.
Fisiología normal de la glucosa indica debe existir un equilibrio entre la utilización, la producción endógena y el aporte dietético. El hígado es el principal productor de glucosa endógena vía glicogénolisis y gluconeogénesis, luego de una comida el nivel plasmático de glucosa estimula el incremento de la insulina que promueve la utilización de la glucosa. El 70% a 80% de la glucosa liberada por el hígado es metabolizada en tejidos sensibles a la insulina como el cerebro, tracto gastrointestinal y glóbulos rojos.
El sistema contrarregulador incluye glucagón, epinefrina, hormona del crecimiento, cortisol.
Esta enfermedad se caracteriza por una variedad de anormalidades metabólicas , que produce lesiones a órganos. La diabetes puede dividirse en diferentes tipos:
-Diabetes tipo 1ª: destrucción autoinmune de las células beta, ausencia total o casi insignificantes los niveles circulantes de insulina.
-Diabetes tipo 1b: deficiencia absoluta de insulina, no inmune mediada.
-Diabetes tipo : 2 deficiencia relativa de insulina, defecto del receptor de la insulina o en las vías de señalización post receptor.
En la diabetes tipo I el ataque autoinmune inicia como insulinitis, presentando infiltración pancreática con la subsecuente liberación de citoquinas, citotoxicidad, secreción inadecauda, Ac circulantes causan lesión tisular. Es el 5%-10% de la población diabética, presenta un período preclínico de 9-13 años, presenta hiperglicemia cuando se ha perdido del 80% al 90% de las células B del páncreas.
Diabetes tipo II, 90% de la población diabética, período preclínico de 4-7 años. En el estado inicial de la enfermedad se presenta una insensibilidad a insulina en tejidos periféricos con el incremento de la insulina pancreática para el mantenimiento de la glucosa normal , al progresar la función pancreática disminuye y la secreción de insulina es insuficiente por lo que ocurre la hiperglicemia.
Dentro de las complicaciones agudas: hipoglicemia y cetoacidosis diabética, así como hiperglucemia, coma hiperosmolar no cetósico; complicaciones a largo plazo incluyen cataratas, neuropatías, retinopatía y angiopatías, miocardiopatías.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABÉTICO
Los objetivos principales son:
1. Prevenir crisis de hipo-hiperglucemia.
2. Prevenir hiperosmolaridad.
3. Prevenir cetoacidosis diabética.

Esto puede lograrse con una evaluación preoperatoria integral, un manejo de líquidos parenterales adecuado, control de respuesta al stress y monitorización estrecha.
Problemas perioperatorios frecuentes del paciente diabético son:

1.- Estimulación de la respuesta neuroendocrina frente al stress quirúrgico, que implica la liberación de hormonas hiperglicemiantes, lo que habitualmente aumenta los requerimientos de insulina y hace más difícil el manejo de la glicemia en el intra y postoperatorio.
2.-Ayuno preoperatorio, que puede verse prolongado en el caso de cirugía gastrointestinal.
3.-Alteración de conciencia, que puede enmascarar una hipoglicemia.
4.-Alteraciones hemodinámicas debido a la cirugía y anestesia, que alteran la absorción de la insulina subcutánea.

Se han descrito múltiples esquemas de manejo de insulina en el perioperatorio; las variaciones son sobre todo en la forma y vías de administración. Pezzarosa propone la vía subcutánea, 4 a 6 -
unidades de insulina regular (IR) dependiendo de la glucemia, más 10 gramos de glucosa/hora, buscando mantener glucemias entre 120-180 mg/dl. Waltz propuso IR intravenosa en bolos, 10 - 20 unidades según glucemia previa, más 6.25 gramos de glucosa/hora. Alberti y Thomas propusieron un esquema de concentración fija de insulina por infusión intravenosa que fue ampliamente aceptado y fue el punto de referencia para otros esquemas. Ellos proponían aplicar 0.3 a 0.4 unidades de IR por gramo de glucosa (5 a 10 gramos) por hora; Gill propuso aumentar esta cantidad a 0.8-1.2 unidades de IR/gramo de glucosa (5 a 10 gramos) por hora en cirugía cardiaca, hipotermia, obesidad o infecciones, donde hay mayor resistencia periférica a la insulina. Alberti, así como Bowen, Brussell y Roizen entre otros, recomiendan IR intravenosa por infusión continua, de 1 a 5 unidades/hora según glucemias, más glucosa transoperatoria 5 a 10 g/hora, y glucemias de control frecuentes. Aunque lo cierto es que la mayoría de los autores recomiendan mantener una glucemia transoperatoria entre 120-180 mg/dl Insulina requerida por 24 horas a 0.02 U/kg/hr.
Glicemias por abajo de 80 mg/dl son peligrosas, debe administrarse glucosa hipertónica al 50%, 5-10 gramos por hora a través de vena gruesa. Administrar en el paciente diabético glucosa disminuye el catabolismo proteico (disminuye la excreción de nitrógeno por la orina), se recomienda dar de 1 a 2 mg/kg de peso/ minuto, en el transoperatorio en el adulto (5 mg/kg/min en niños), que cubre los requerimientos basales.Glucosa >250 mg/dl debe monitorizarse por cetonas en orina. Glucosa mayor de 250 mg/dL se ha encontrado tiene efecto adverso en recuperación de SNC en casos de isquemia.

Pacientes con cuadro de cetoacidosis diabética deben ser manejados para su compensación lo más pronto posible: insulina en bolo y luego en infusión, manejo de líquidos y electrolitos, monitorización de Glc, Ph y electrolitos (principalmente potasio), control de gases arteriales y mantenimiento de infusión de glucosa al llegar a valores de 250 mg/dl.


Bibliografía

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Hines & Marschall: Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease, Endocrine disease; 5th ed., chap 16; Churchill Livingstone 2008
Robert A. Peterfreund, MD, PhD, and Stephanie L. Lee, MD, PhD; Endocrine Surgery and Intraoperative Management of Endocrine Conditions; Anesthesiology ; Mc Graw Hill 2008