CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN PACIENTES CON MARCAPASOS

El marcapaso es un pequeño dispositivo operado con pilas que percibe cuándo el corazón está latiendo irregularmente o en forma muy lenta. Éste envía una señal al corazón, la cual lo hace latir al ritmo correcto.
Los miocitos responden a la estimulación eléctrica artificial. La función básica de cualquier marcapaso es entregar esta estimulación, y para lograrlo se requiere de una fuente de poder y de un catéter electrodo capaz de transmitir el impulso eléctrico al tejido, a través de una interface electrodo-tisular.
En todos los MPs modernos es programable el modo de estimulación, amplitud y ancho de pulso del estímulo, sensibilidad, el límite inferior de frecuencia y duración de los períodos refractarios.En los MPs bicamerales es programable además el intervalo aurículoventricular.
Un marcapasos normalmente tiene 2 partes:
• El generador contiene la pila y la información para controlar el latido cardíaco.
• Las derivaciones son alambres que conectan el corazón al generador y llevan los mensajes eléctricos a dicho órgano.
La indicación más frecuente de colocación de un marcapaso es:
• La disfunción del nodo sinusal (inapropiada formación del impulso).
• Enfermedad del nodo AV (inapropiada conducción del impulso).
Causas
• Enfermedad isquémica cardíaca.
• Enfermedad reumática del corazón.
• Bloqueo cardíaco completo congénito.
• Cardiomiopatía.
• Enfermedad de Lenegre’s
• Enfermedad de Lev’s

Recomendaciones para la implantación de marcapasos
1. Bloqueo aurículo-ventricular (BAV)
– BAV 3º grado.
– BAV 2º grado con bradicardia sintomática.
2. BAV después de IAM
– BAV persistente de 2º grado en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral.
– BAV persistente de 3º grado.
– BAV transitorio de 2º y 3º grado infranodal asociado a bloqueo completo
– BAV 2º y 3º grado sintomático a cualquier nivel.
3. Disfunción del nodo sinusal (NS)
– disfunción del NS con bradicardia sintomática.
– incompetencia cronotrópica sintomática
4. Cardiopatías congénitas
– BAV 2º o 3º grado con bradicardia sintomáticA.
5. Miocardiopatía hipertrófica
– asociada a disfunción del NS o a BAV.
6. Miocardiopatía dilatada idiopática
– asociada a disfunción del NS o a BAV.

Los marcapasos y CDIs están expuestos a interferencias electromagnéticas (IEM) de origen no cardiaca: La interferencia electromagnética ingresa al MP o CDI por conducción o irradiación
La interferencia electromagnética se conduce cuando una fuente electromagnética está en contacto directo con el cuerpo.
Este fenómeno se produce al utilizar: electro cauterio, desfibrilación externa, ablación por radiofrecuencia y estimulación nerviosa transcutánea.
La IEM se irradia cuando el paciente se encuentra en un campo electromagnético y los electrodos actúan como antena, sin contacto directo con la fuente necesariamente.
Este tipo de IEM es generada por el uso de: resonancia nuclear magnética (RNM), tomografía de emisión de positrones (PET) y radioterapia.
Las respuestas posibles a IEM incluyen:
1. Interpretación de la IEM como señal intracardiaca, ocasionando inhibición o descarga de la estimulación eléctrica, dependiendo del modo programado.
2. Interpretación de la señal como “ruido” causando reversión temporal a estimulación asincrónica.
3. Interpretación de la IEM como una señal de programación, reprogramando el modo del MP o CDI.
4. Altos niveles de corrientes atraviesan el dispositivo causando quemaduras térmicas en la interfase electrodo-tejido.
5. Descarga de shocks de CDI innecesarios.

Al utilizar el electro bisturí se recomienda
1.Realizar descargas cortas e irregulares y con los menores niveles de energía posible.
2. Localizar la placa del electrocauterio de tal modo que “el vector” de corriente, entre la placa y el electro bisturí, pase lo más lejos posible del generador y de los electrodos.
3.Evitar proximidad entre el MP y el campo de corriente ocasionado por el electro cauterio.
4. Si es posible, utilizar EB bipolar o bisturí ultrasónico(armónico).


manejo intra-operatorio


1.Monitorizar el funcionamiento del equipo, prevenir potenciales fallas de MP y CDI, y asegurar las condiciones para una cardioversión, desfibrilación o soporte de frecuencia cardiaca de urgencia.
2. Mientras existe IEM el mejor monitor es la electrocardiografía y el pulso periférico del paciente.
3. Evidencia clínica indica que ni el uso de agentes inhalatorios ni ninguna otra técnica anestésica alteran los umbrales de estimulación ni la capacidad de sensar.
4. Sin embargo, los cambios fisiológicos inducidos por la anestesia en el paciente (frecuencia cardiaca, arritmias, isquemia, fasciculaciones, etc.) pueden ocasionar respuestas inesperadas o adversas en estos equipos.

En el posoperatorio inmediato se debe mantener la monitorización, además de evaluar y restablecer la función del equipo antes de trasladar el paciente

Bibliografía
Michael F. Roizen; Lee A. Fleisher. Miller´s Anesthesia, 7th edition. Churchill & Livingston, 2010
Rev. Chil. Anestesia, Marcapasos y Cardiovertores-Desfibriladores
Internos en anestesia 35: 27-40 (Junio), 2006
Hines & Marschall: Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease; 5th ed; Churchill Livingstone 2008