domingo 14 de noviembre de 2010
Anestesiología Hospital Dr.Rafael Estévez: COAGULACION Y EMBARAZO
Anestesiología Hospital Dr.Rafael Estévez: COAGULACION Y EMBARAZO: "El sistema de coagulación experimenta cambios significativos durante embarazo. El medico que cuida a su paciente debe entender estos cambios..."
jueves 11 de noviembre de 2010
CAMBIOS RESPIRATORIOS EN EL EMBARAZO
Se produce una ingurgitación capilar de la mucosa de todo el tracto respiratorio, lo causa edema nasa, de la faringe, laringe y tráquea, y esto da como resultado la aparición de síntomas de infecciones de las vías respiratorias superiores (VRS), laringitis, congestión nasal y cambios en la voz. También se ven cambios en la clasificación de Mallapati.
Debe tenerse especial cuidado al momento de la manipulación de las vías aéreas, al momento de colocar un dispositivo de vía aérea, succionar, realizar la laringoscopía, ya que puede resultar en sangrado fácilmente. Debe escogerse un TE de menor tamaño al habitual, preferiblemente entre 6 - 7 mm con balón, debido a que el edema de las cuerda vocales falsas usualmente disminuye el área de la apertura glótica, y un mango corto de laringoscopio para facilitar la instrumentación, porque el aumento del busto puede dificultar la laringoscopía.
La ventilación minuto está aumentada en un 30% alrededor de la séptima semana 50% al término como resultado de un aumento en el volumen tidal (VT), con pequeños cambios en la frecuencia respiratoria (FR). Se piensa que esto es causado por un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono inducido por la progesterona o por estímulo directo de la misma.
Al aumentar la ventilación alveolar el PaCO2 disminuye cerca de 32mm Hg y la alcalosis materna leve se da por la excreción renal de bicarbonato, de forma compensatoria (4mEq/L ).
Durante la labor, principalmente en las últimas fases en donde se hace más severo el dolor se da hipocarbia materna PaCO2 20 mmHg) y alcalemia ( pH> 7.55) puede provocar perdida de la conciencia e hipoventilación , desviando la curva de la oxiHb a la izquierda, lo que puede comprometer la viabilidad el feto.
Se ha demostrado que la analgesia epidural sola puede disminuir marcadamente la hiperventilación materna y el consumo de O2, así como atenuar los episodios de hipoxia asociados al dolor durante la labor.
Volúmenes y capacidades pulmonares
Se ve principalmente disminución en la capacidad funcional residual (CFR), alrededor de 15 a 20% en el embarazo a término (EAT). La causa de esta disminución se da por reducción en volumen de reserva espiratoria (VRE) secundario a aumento del volumen tidal (VT). La capacidad vital (CV) en posición erecta se mantiene sin cambios por aumento de la reserva inspiratoria; la CV disminuye en obesos o por disfunción cardiovascular o pulmonar.
La capacidad pulmonar total (CPT) disminuye 5% por elevación del diafragma (4 cm) causado por el útero grávido. El aumento de la circunferencia torácica (5 a 7 cm) compensa la elevación del diafragma.
La posición supina altera marcadamente la función respiratoria en etapas finales del embarazo. La capacidad de cierre excede la CFR, lo que significa que en la posición supina la madre está en más riesgo de hipoxemia; lo que también la hace más susceptible a desarrollar atelectasias y aumento del gradiente alveolo arterial de O2.
La captación de O2 en la embarazada está marcadamente aumentada, tanto en reposo (20%) como en ejercicio; debido al aumento en el metabolismo materno y el trabajo requerido para respirar. El consumo de O2 aumenta durante las contracciones uterinas, y la analgesia regional durante el primer y segundo estadio de la labor elimina este aumento adicional en el consumo de O2.
La SpO2 va normalmente de 91% a 98% (promedio en 95.2%) en las noches. La presión espiratoria máxima se disminuye moderadamente hasta 4 horas postparto.
— La disminución en la CFR combinada con aumento en la ventilación minuto, aumenta rápidamente la inducción con anestésicos inhalados.
— La disminución de la CFR aumenta la captación de las drogas inhaladas insolubles, mientras que la ventilación minuto acelera la captación de drogas inhaladas solubles.
— El MAC disminuye durante el embarazo de 24 a 40% en estudios de animales y 28% en humanos.
— La disminución de la CFR combinada con aumento del consumo de O2 y aumento del gradiente alveolo arterial, disminuye la reserva de O2 materno (facilita la hipoxia).
Todo esto justifica aumentar la fracción inspirada de O2 (FiO2) en embarazadas de alto riesgo tanto en labor, como en anestesia general. El tiempo de desaturación (de 100 a 95%) es menor en la embarazada (173 seg en embarazadas vs 243 seg en no embarazadas), lo que se agrava con aumento de consumo de O2 durante la labor. El riesgo de hipoxia en la inducción de la anestesia general se disminuye administrando O2 por máscara al 100% por 2 a 3 minutos o varias respiraciones profundas previas a la inducción. EtCO2 en la embarazada refleja estrechamente el CO2 arterial, probablemente por disminución del espacio muerto fisiológico, cambios en las dinámicas de vaciamiento alveolar, aumento GC y hemodilución.
Todos estos cambios aumentan los riesgos de morbi/mortalidad materna asociados a la anestesia general, sobretodo si se acompaña de obesidad, anormalidades de la vía aérea, hipertensión inducida por el embarazo y labor difícil prolongada.
REFERENCIAS
SHNIDER AND LEVINSON’S ANESTHESIA FOR OBSTETRICS. Theodore Cheek and Brett Gutsche.
2001; cap 1
Debe tenerse especial cuidado al momento de la manipulación de las vías aéreas, al momento de colocar un dispositivo de vía aérea, succionar, realizar la laringoscopía, ya que puede resultar en sangrado fácilmente. Debe escogerse un TE de menor tamaño al habitual, preferiblemente entre 6 - 7 mm con balón, debido a que el edema de las cuerda vocales falsas usualmente disminuye el área de la apertura glótica, y un mango corto de laringoscopio para facilitar la instrumentación, porque el aumento del busto puede dificultar la laringoscopía.
La ventilación minuto está aumentada en un 30% alrededor de la séptima semana 50% al término como resultado de un aumento en el volumen tidal (VT), con pequeños cambios en la frecuencia respiratoria (FR). Se piensa que esto es causado por un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono inducido por la progesterona o por estímulo directo de la misma.
Al aumentar la ventilación alveolar el PaCO2 disminuye cerca de 32mm Hg y la alcalosis materna leve se da por la excreción renal de bicarbonato, de forma compensatoria (4mEq/L ).
Durante la labor, principalmente en las últimas fases en donde se hace más severo el dolor se da hipocarbia materna PaCO2 20 mmHg) y alcalemia ( pH> 7.55) puede provocar perdida de la conciencia e hipoventilación , desviando la curva de la oxiHb a la izquierda, lo que puede comprometer la viabilidad el feto.
Se ha demostrado que la analgesia epidural sola puede disminuir marcadamente la hiperventilación materna y el consumo de O2, así como atenuar los episodios de hipoxia asociados al dolor durante la labor.
Volúmenes y capacidades pulmonares
Se ve principalmente disminución en la capacidad funcional residual (CFR), alrededor de 15 a 20% en el embarazo a término (EAT). La causa de esta disminución se da por reducción en volumen de reserva espiratoria (VRE) secundario a aumento del volumen tidal (VT). La capacidad vital (CV) en posición erecta se mantiene sin cambios por aumento de la reserva inspiratoria; la CV disminuye en obesos o por disfunción cardiovascular o pulmonar.
La capacidad pulmonar total (CPT) disminuye 5% por elevación del diafragma (4 cm) causado por el útero grávido. El aumento de la circunferencia torácica (5 a 7 cm) compensa la elevación del diafragma.
La posición supina altera marcadamente la función respiratoria en etapas finales del embarazo. La capacidad de cierre excede la CFR, lo que significa que en la posición supina la madre está en más riesgo de hipoxemia; lo que también la hace más susceptible a desarrollar atelectasias y aumento del gradiente alveolo arterial de O2.
La captación de O2 en la embarazada está marcadamente aumentada, tanto en reposo (20%) como en ejercicio; debido al aumento en el metabolismo materno y el trabajo requerido para respirar. El consumo de O2 aumenta durante las contracciones uterinas, y la analgesia regional durante el primer y segundo estadio de la labor elimina este aumento adicional en el consumo de O2.
La SpO2 va normalmente de 91% a 98% (promedio en 95.2%) en las noches. La presión espiratoria máxima se disminuye moderadamente hasta 4 horas postparto.
— La disminución en la CFR combinada con aumento en la ventilación minuto, aumenta rápidamente la inducción con anestésicos inhalados.
— La disminución de la CFR aumenta la captación de las drogas inhaladas insolubles, mientras que la ventilación minuto acelera la captación de drogas inhaladas solubles.
— El MAC disminuye durante el embarazo de 24 a 40% en estudios de animales y 28% en humanos.
— La disminución de la CFR combinada con aumento del consumo de O2 y aumento del gradiente alveolo arterial, disminuye la reserva de O2 materno (facilita la hipoxia).
Todo esto justifica aumentar la fracción inspirada de O2 (FiO2) en embarazadas de alto riesgo tanto en labor, como en anestesia general. El tiempo de desaturación (de 100 a 95%) es menor en la embarazada (173 seg en embarazadas vs 243 seg en no embarazadas), lo que se agrava con aumento de consumo de O2 durante la labor. El riesgo de hipoxia en la inducción de la anestesia general se disminuye administrando O2 por máscara al 100% por 2 a 3 minutos o varias respiraciones profundas previas a la inducción. EtCO2 en la embarazada refleja estrechamente el CO2 arterial, probablemente por disminución del espacio muerto fisiológico, cambios en las dinámicas de vaciamiento alveolar, aumento GC y hemodilución.
Todos estos cambios aumentan los riesgos de morbi/mortalidad materna asociados a la anestesia general, sobretodo si se acompaña de obesidad, anormalidades de la vía aérea, hipertensión inducida por el embarazo y labor difícil prolongada.
REFERENCIAS
SHNIDER AND LEVINSON’S ANESTHESIA FOR OBSTETRICS. Theodore Cheek and Brett Gutsche.
2001; cap 1
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
La mujer embarazada se mantiene en un estado compensado de hipercoagulabilidad, esto sumado a las contracciones miometrales rápidas durante la separación de la placenta, ayudan a prevenir el exceso de pérdidas sanguíneas maternas durante el embarazo. Estos cambios aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda en la embarazada. Los factores VII, VIII y X y especialmente el fibrinógeno plasmático aumentan luego del tercer mes de gestación. La disminución en el conteo de plaquetas que se presenta al término del embarazo (20%) no altera el tiempo de sangría; sin embargo, la función plaquetaria está aumentada en respuesta a la epinefrina, el ácido araquidónico, el colágeno y la adenosina; por lo que no es inusual ver niveles de plaquetas alrededor de 150,000. El plasminógeno se ve aumentado, pero el activador del plasminógeno está disminuido como resultado de su secuestro en los sitios de deposición de fibrina. La actividad anticoagulante disminuye por disminución de las concentraciones de proteína S y la resistencia de la proteína C activada; y se ve una alteración de la fibrinolisis. El aumento en el dímero D y el complejo trombina – antitrombina indican aumento en la coagulación y fibrinolisis secundaria probable. Es por esto que se dice que existe un estado de coagulación intravascular diseminada (CID) crónica compensada.
Los niveles de leucocitos aumentan entre 12,000 a 21,000/mL durante el tercer trimestre por aumento del cortisol libre en el plasma y los niveles de estrógeno. La adherencia a antígenos y la quimiotaxis de leucocitos se ven alteradas.
El aumento en la actividad de los mineralocorticoides producen retención de sodio y aumento en el contenido de agua corporal; por lo que el volumen plasmático (40 – 50%) y el volumen sanguíneo total (25 – 40%) aumentan. El aumento relativamente pequeño del volumen de glóbulos rojos (20%) da como resultado una disminución de la hemoglobina (de 11 a 12 g/dL) y del hematocrito (a 35%). Aunque el valor total de proteínas aumenta en la circulación, la concentración de proteínas plasmáticas disminuye (6 g/dL a término) debido al aumento en el volumen plasmático. Esto tiene gran significancia clínica, porque la fracción libre de fármacos ligadas a proteínas puede aumentar.
REFERENCIA
CLINICAL ANESTHESIA (SIXTH EDITION). PAUL G. BARASH
Masui. 2010 Mar; 43: 1138
SHNIDER AND LEVINSON’S ANESTHESIA FOR OBSTETRICS. Theodore Cheek and Brett Gutsche.
2001; cap 1
Los niveles de leucocitos aumentan entre 12,000 a 21,000/mL durante el tercer trimestre por aumento del cortisol libre en el plasma y los niveles de estrógeno. La adherencia a antígenos y la quimiotaxis de leucocitos se ven alteradas.
El aumento en la actividad de los mineralocorticoides producen retención de sodio y aumento en el contenido de agua corporal; por lo que el volumen plasmático (40 – 50%) y el volumen sanguíneo total (25 – 40%) aumentan. El aumento relativamente pequeño del volumen de glóbulos rojos (20%) da como resultado una disminución de la hemoglobina (de 11 a 12 g/dL) y del hematocrito (a 35%). Aunque el valor total de proteínas aumenta en la circulación, la concentración de proteínas plasmáticas disminuye (6 g/dL a término) debido al aumento en el volumen plasmático. Esto tiene gran significancia clínica, porque la fracción libre de fármacos ligadas a proteínas puede aumentar.
REFERENCIA
CLINICAL ANESTHESIA (SIXTH EDITION). PAUL G. BARASH
Masui. 2010 Mar; 43: 1138
SHNIDER AND LEVINSON’S ANESTHESIA FOR OBSTETRICS. Theodore Cheek and Brett Gutsche.
2001; cap 1
Anestesiología Hospital Dr.Rafael Estévez: COMENTARIOS SOBRE RIESGO DE ASPIRACIÓN DE CONTENID...
Anestesiología Hospital Dr.Rafael Estévez: COMENTARIOS SOBRE RIESGO DE ASPIRACIÓN DE CONTENID...: "Los pacientes con riesgo de pneumonitis por aspiración clásicamente se refiere al paciente considerado con “estómago lleno” como obesos, di..."
CAMBIOS RESPIRATORIOS EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Se produce una ingurgitación capilar de la mucosa de todo el tracto respiratorio, lo causa edema nasa, de la faringe, laringe y tráquea, y esto da como resultado la aparición de síntomas de infecciones de las vías respiratorias superiores (VRS), laringitis, congestión nasal y cambios en la voz. También se ven cambios en la clasificación de Mallapati.
Debe tenerse especial cuidado al momento de la manipulación de las vías aéreas, al momento de colocar un dispositivo de vía aérea, succionar, realizar la laringoscopía, ya que puede resultar en sangrado fácilmente. Debe escogerse un TE de menor tamaño al habitual, preferiblemente entre 6 - 7 mm con balón, debido a que el edema de las cuerda vocales falsas usualmente disminuye el área de la apertura glótica, y un mango corto de laringoscopio para facilitar la instrumentación, porque el aumento del busto puede dificultar la laringoscopía.
La ventilación minuto está aumentada en un 30% alrededor de la séptima semana 50% al término como resultado de un aumento en el volumen tidal (VT), con pequeños cambios en la frecuencia respiratoria (FR). Se piensa que esto es causado por un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono inducido por la progesterona o por estímulo directo de la misma.
Al aumentar la ventilación alveolar el PaCO2 disminuye cerca de 32mm Hg y la alcalosis materna leve se da por la excreción renal de bicarbonato, de forma compensatoria (4mEq/L ).
Durante la labor, principalmente en las últimas fases en donde se hace más severo el dolor se da hipocarbia materna PaCO2 20 mmHg) y alcalemia ( pH> 7.55) puede provocar perdida de la conciencia e hipoventilación , desviando la curva de la oxiHb a la izquierda, lo que puede comprometer la viabilidad el feto.
Se ha demostrado que la analgesia epidural sola puede disminuir marcadamente la hiperventilación materna y el consumo de O2, así como atenuar los episodios de hipoxia asociados al dolor durante la labor.
Volúmenes y capacidades pulmonares
Se ve principalmente disminución en la capacidad funcional residual (CFR), alrededor de 15 a 20% en el embarazo a término (EAT). La causa de esta disminución se da por reducción en volumen de reserva espiratoria (VRE) secundario a aumento del volumen tidal (VT). La capacidad vital (CV) en posición erecta se mantiene sin cambios por aumento de la reserva inspiratoria; la CV disminuye en obesos o por disfunción cardiovascular o pulmonar.
La capacidad pulmonar total (CPT) disminuye 5% por elevación del diafragma (4 cm) causado por el útero grávido. El aumento de la circunferencia torácica (5 a 7 cm) compensa la elevación del diafragma.
La posición supina altera marcadamente la función respiratoria en etapas finales del embarazo. La capacidad de cierre excede la CFR, lo que significa que en la posición supina la madre está en más riesgo de hipoxemia; lo que también la hace más susceptible a desarrollar atelectasias y aumento del gradiente alveolo arterial de O2.
La captación de O2 en la embarazada está marcadamente aumentada, tanto en reposo (20%) como en ejercicio; debido al aumento en el metabolismo materno y el trabajo requerido para respirar. El consumo de O2 aumenta durante las contracciones uterinas, y la analgesia regional durante el primer y segundo estadio de la labor elimina este aumento adicional en el consumo de O2.
La SpO2 va normalmente de 91% a 98% (promedio en 95.2%) en las noches. La presión espiratoria máxima se disminuye moderadamente hasta 4 horas postparto.
— La disminución en la CFR combinada con aumento en la ventilación minuto, aumenta rápidamente la inducción con anestésicos inhalados.
— La disminución de la CFR aumenta la captación de las drogas inhaladas insolubles, mientras que la ventilación minuto acelera la captación de drogas inhaladas solubles.
— El MAC disminuye durante el embarazo de 24 a 40% en estudios de animales y 28% en humanos.
— La disminución de la CFR combinada con aumento del consumo de O2 y aumento del gradiente alveolo arterial, disminuye la reserva de O2 materno (facilita la hipoxia).
Todo esto justifica aumentar la fracción inspirada de O2 (FiO2) en embarazadas de alto riesgo tanto en labor, como en anestesia general. El tiempo de desaturación (de 100 a 95%) es menor en la embarazada (173 seg en embarazadas vs 243 seg en no embarazadas), lo que se agrava con aumento de consumo de O2 durante la labor. El riesgo de hipoxia en la inducción de la anestesia general se disminuye administrando O2 por máscara al 100% por 2 a 3 minutos o varias respiraciones profundas previas a la inducción. EtCO2 en la embarazada refleja estrechamente el CO2 arterial, probablemente por disminución del espacio muerto fisiológico, cambios en las dinámicas de vaciamiento alveolar, aumento GC y hemodilución.
Todos estos cambios aumentan los riesgos de morbi/mortalidad materna asociados a la anestesia general, sobretodo si se acompaña de obesidad, anormalidades de la vía aérea, hipertensión inducida por el embarazo y labor difícil prolongada.
REFERENCIAS
SHNIDER AND LEVINSON’S ANESTHESIA FOR OBSTETRICS. Theodore Cheek and Brett Gutsche.
2001; cap 1
CAMBIOS RESPIRATORIOS EN LA PACIENTE EMBARAZADA
Se produce una ingurgitación capilar de la mucosa de todo el tracto respiratorio, lo causa edema nasa, de la faringe, laringe y tráquea, y esto da como resultado la aparición de síntomas de infecciones de las vías respiratorias superiores (VRS), laringitis, congestión nasal y cambios en la voz. También se ven cambios en la clasificación de Mallapati.
Debe tenerse especial cuidado al momento de la manipulación de las vías aéreas, al momento de colocar un dispositivo de vía aérea, succionar, realizar la laringoscopía, ya que puede resultar en sangrado fácilmente. Debe escogerse un TE de menor tamaño al habitual, preferiblemente entre 6 - 7 mm con balón, debido a que el edema de las cuerda vocales falsas usualmente disminuye el área de la apertura glótica, y un mango corto de laringoscopio para facilitar la instrumentación, porque el aumento del busto puede dificultar la laringoscopía.
La ventilación minuto está aumentada en un 30% alrededor de la séptima semana 50% al término como resultado de un aumento en el volumen tidal (VT), con pequeños cambios en la frecuencia respiratoria (FR). Se piensa que esto es causado por un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono inducido por la progesterona o por estímulo directo de la misma.
Al aumentar la ventilación alveolar el PaCO2 disminuye cerca de 32mm Hg y la alcalosis materna leve se da por la excreción renal de bicarbonato, de forma compensatoria (4mEq/L ).
Durante la labor, principalmente en las últimas fases en donde se hace más severo el dolor se da hipocarbia materna PaCO2 20 mmHg) y alcalemia ( pH> 7.55) puede provocar perdida de la conciencia e hipoventilación , desviando la curva de la oxiHb a la izquierda, lo que puede comprometer la viabilidad el feto.
Se ha demostrado que la analgesia epidural sola puede disminuir marcadamente la hiperventilación materna y el consumo de O2, así como atenuar los episodios de hipoxia asociados al dolor durante la labor.
Volúmenes y capacidades pulmonares
Se ve principalmente disminución en la capacidad funcional residual (CFR), alrededor de 15 a 20% en el embarazo a término (EAT). La causa de esta disminución se da por reducción en volumen de reserva espiratoria (VRE) secundario a aumento del volumen tidal (VT). La capacidad vital (CV) en posición erecta se mantiene sin cambios por aumento de la reserva inspiratoria; la CV disminuye en obesos o por disfunción cardiovascular o pulmonar.
La capacidad pulmonar total (CPT) disminuye 5% por elevación del diafragma (4 cm) causado por el útero grávido. El aumento de la circunferencia torácica (5 a 7 cm) compensa la elevación del diafragma.
La posición supina altera marcadamente la función respiratoria en etapas finales del embarazo. La capacidad de cierre excede la CFR, lo que significa que en la posición supina la madre está en más riesgo de hipoxemia; lo que también la hace más susceptible a desarrollar atelectasias y aumento del gradiente alveolo arterial de O2.
La captación de O2 en la embarazada está marcadamente aumentada, tanto en reposo (20%) como en ejercicio; debido al aumento en el metabolismo materno y el trabajo requerido para respirar. El consumo de O2 aumenta durante las contracciones uterinas, y la analgesia regional durante el primer y segundo estadio de la labor elimina este aumento adicional en el consumo de O2.
La SpO2 va normalmente de 91% a 98% (promedio en 95.2%) en las noches. La presión espiratoria máxima se disminuye moderadamente hasta 4 horas postparto.
— La disminución en la CFR combinada con aumento en la ventilación minuto, aumenta rápidamente la inducción con anestésicos inhalados.
— La disminución de la CFR aumenta la captación de las drogas inhaladas insolubles, mientras que la ventilación minuto acelera la captación de drogas inhaladas solubles.
— El MAC disminuye durante el embarazo de 24 a 40% en estudios de animales y 28% en humanos.
— La disminución de la CFR combinada con aumento del consumo de O2 y aumento del gradiente alveolo arterial, disminuye la reserva de O2 materno (facilita la hipoxia).
Todo esto justifica aumentar la fracción inspirada de O2 (FiO2) en embarazadas de alto riesgo tanto en labor, como en anestesia general. El tiempo de desaturación (de 100 a 95%) es menor en la embarazada (173 seg en embarazadas vs 243 seg en no embarazadas), lo que se agrava con aumento de consumo de O2 durante la labor. El riesgo de hipoxia en la inducción de la anestesia general se disminuye administrando O2 por máscara al 100% por 2 a 3 minutos o varias respiraciones profundas previas a la inducción. EtCO2 en la embarazada refleja estrechamente el CO2 arterial, probablemente por disminución del espacio muerto fisiológico, cambios en las dinámicas de vaciamiento alveolar, aumento GC y hemodilución.
Todos estos cambios aumentan los riesgos de morbi/mortalidad materna asociados a la anestesia general, sobretodo si se acompaña de obesidad, anormalidades de la vía aérea, hipertensión inducida por el embarazo y labor difícil prolongada.
REFERENCIAS
SHNIDER AND LEVINSON’S ANESTHESIA FOR OBSTETRICS. Theodore Cheek and Brett Gutsche.
2001; cap 1
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