Para limitar pérdida de sangre después de trauma es esencial sellar los puntos de sangrado sin afectar al flujo de sangre permanentemente. La hemostasia, definida como la detención del sangrado, viene de las raíces griegas, haeme que significa sangre y stasis que significa hacer parar. El proceso de la hemostasia es dinámico con un delicado equilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis (fig. 1). La coagulación resulta de una interacción entre las paredes de los vasos, las plaquetas y los factores de coagulación. Después del daño endotelial, las plaquetas se adhieren al sub-endotelio que forma un tapón de plaquetas que entonces llegua a ser permanente con la deposición de fibrina. La formación del coágulo es limitada por la antitrombina (AT) y las proteínas C y S. El sistema fibrinolítico funciona para mantener el estado fluido con el cambio de la fibrina por la plasmina. La plasmina es generada del plasminógeno por la acción del factor activador del plasminógeno de tisular (t-PA).
DESORDENES QUE AFECTAN LA COAGULACION
TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenia afecta a 6-10% de todos los embarazos. Una disminución del conteo de plaquetas normales en el embarazo, aunque la mayoría de las cuentas de plaqueta estén dentro de los límites normales (≥150000). Una cuenta más baja de plaqueta fisiológica puede ocurrir en el embarazo por muchas razones, extendiéndose relativamente desde pacientes con trombocitopenia benigna gestacional hasta condiciones más graves, tales como síndrome de HELLP. Algunas condiciones preexistentes que pueden causar trombocitopenia en la paciente a término las cuales incluyen: Enfermedad von de Willebrand tipo 2b (vWD), púrpura trombocitopenica idiopática (ITP), lupus eritematoso y enfermedades de la médula. Las causas Embarazo relacionadas con trombocitopenia incluyen trombocitopenia gestacional, pre-eclampsia incluyendo el síndrome de HELLP, hígado graso agudo del embarazo, CID y púrpura trombocitopenica. La sepsis severa, algunas medicaciones (ejemplo ASA) y las infecciones virales pueden coincidir con embarazo produciendo trombocitopenia.
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
El trombocitopenia gestacional es una condición benigna la cual ocurre durante el tercer trimestre con una cuenta de plaqueta que es generalmente ≥90000, pero puede estar también en 70000. En un estudio, la incidencia del trombocitopenia era 7.3%, de los cuales 81% eran trombocitopenia gestacional. El diagnostico es hecho por exclusión de otros desordenes. Las embarazadas con trombocitopenia gestacional son asintomáticas, teniendo en cuenta que hay plaquetas anormales en el embarazo temprano sin historia del trombocitopenia anterior y ninguna evidencia del pre-eclampsia. Estos pacientes no están en el riesgo creciente de hemorragia, y no hay contraindicación a la anestesia neuroaxial.
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
PTI se puede presentar por primera vez en embarazo y es la razón más común de es trombocitopenia aislado en el primer trimestre de embarazo. PTI es un desorden autoinmune que se asocia a producción de inmunoglobulina anti-plaquetaria (IgG), dando por resultado la destrucción de la plaqueta en el sistema retículoendotelial. Sin embargo, el anti-plaquetario IgG no está siempre presente, haciendo la diagnostico difícil.
Los resultados del laboratorio incluyen una trombocitopenia aislada presentada en el pre-embarazo o dentro del presente embarazo con plaquetas grandes, bien granuladas. A pesar de los números bajos de la plaqueta, la hemostasia es a menudo normal. El comité británico para los estándares en plaqueta recomienda de las pautas de la hematología con cuenta de 80000 para la anestesia epidural. Sin embargo, muchos anestesistas, haría un bloque neuroaxial (especialmente anestesia espinal) en pacientes sanos, asintomáticos de PTI con conteos de plaquetas ≥ 50000. Esta práctica se basa en la consideración que una cuenta de plaqueta ≥ 50000 está considerada suficiente para realizar una cesárea.
La clave en el manejo de las embarazadas con PTI es la intervención si es necesario prevenir las hemorragias. En pacientes con trombocitopenia muy severa, sintomática (con cuenta de plaqueta ≤10000), el tratamiento que se requiere es urgente. Un gramo por kilogramo de peso de gammaglobulina intravenosa al día (IVIg), administrado durante 2 días, levantará la cuenta de plaqueta en el aproximadamente 75% de PTI, los pacientes y la cuenta de plaqueta seguirán elevados para 3-6weeks. Las Ig IV se puede requerir más adelante en embarazo. Otra opción es corticosteroides a altas dosis (ejemplo, prednisona 1mg/kg (midiendo el peso diario pre-embarazo). No hay normas que comparan Ig IV contra los corticosteroides en cuanto a su efecto. La administración de Ig IV y/o los corticosteroides levantarán generalmente la cuenta de plaqueta para permitir anestesia neuroaxial. De vez en cuando, la esplenectomía se requiere durante embarazo y esto realizarse por laparoscopia en el segundo trimestre. La transfusión de la plaqueta se contraindica generalmente, pero, su uso en hemorragias agudas y con una cuenta de plaquetas extremadamente baja, puede salvar la vida.
Implicaciones Anestésicas de la Paciente con Trombocitopenia
Es considerable la discusión sobre la administración de anestesia neuroaxial en parturientas con trombocitopenia. Una cuenta de plaqueta de 70000 a 100000 en una embarazada sana no debe contraindicar anestesia regional. La mayoría de los anestesiólogos americanos intentarían un bloqueo epidural en una parturienta sana con una cuenta de plaqueta en 80000. Un examen canadiense divulgó que el 16.2% de anestesiólogos en formación colocarían un bloqueo epidural si la cuenta de plaqueta era 50000 en una embarazada previamente sana sin síntomas.
La situación es más polémica cuando hablamos de pre-eclampsia, incluyendo síndrome de HELLP. En esta situación, la mayoría de los anestesiólogos consideran la cuenta de plaqueta, el cuadro clínico (es decir, riesgo de la hemorragia y evidencia de coagulopatía) y si la trombocitopenia es estable o inestable. En uno el informe del síndrome de HELLP,embarazadas con una cuenta de plaqueta 50000 recibió sin nada especial que destacar anestesia epidural. Una transfusión de la plaqueta fue dada en algunos casos inmediatamente antes de la anestesia neuroaxial. En contraste, hay un informe de un hematoma epidural en dos casos de síndrome de HELLP: uno después de anestesia espinal y el otro después de retiro del catéter epidural. Ambos tenían coaglopatias. Los estudios usando TEG (tromborlastagrafi La situación es más polémica en el ajuste del pre-eclampsia, incluyendo síndrome de HELLP. En esta situación, esthetists del mostana considera la cuenta de plaqueta, el cuadro clínico (es decir, riesgo de la hemorragia y evidencia de coagulopathy) y si el thrombocytopaenia es estable o disminución. En uno el informe del síndrome de HELLP, parturientas con una cuenta de plaqueta 50 109 l1 recibió sin nada especial que destacar anestesia epidural. Una transfusión de la plaqueta fue dada en algunos casos inmediatamente antes de neuraxial anestesia. Incontrast, hay un informe de un hematoma epidural en dos casos de síndrome de HELLP: uno después de anestesia espinal y el otro después de retiro epidural del catéter. Ambos tenían muestras de coagulopathy. Los estudios usando TEG (tromboelastografía) en mujeres con pre-eclampsia sugieren que la coagulación sea normal con una cuenta de plaqueta 75000.
Deficiencias de Factores de la Coagulación
Las deficiencias del factor más común encontradas en embarazo son enfermedad de von Willebrand y de la del portador de hemofilia.
Implicaciones Anestésicas se Enfermedad de Von Willebrand
De acuerdo con una recopilación de caso y estudios retrospectivos, la anestesia neuroaxial aparece segura en el tipo de embarazadas con 1vWD con estudios de coagulación del tercer trimestre normal (FVIII ≥ 50000). En un estudio del vWD con 64 embarazadas, 15 (17 intentos) recibieron anestesia sin nada especial que destacar, anestesia epidural utilizando DDAVP (Desmopresina) profiláctico o el concentrado del factor. Sin embargo, ocho tenían un PPH (Hemorragia post-parto), coincidiendo con caída en postparto del FVIII y los niveles del vWf. Siete de los ocho con PPH tenían tipo 1vWD mientras que el octavo tenía tipo 2A. Un catéter epidural no debe ser quitado si la coagulación es anormal. La mayoría de los anestesiólogos consideran el bloque neuroaxial contraindicado en los tipo 2 y el tipo 3 de vWD, pero hay un informe de anestesia espinal en una embarazada con el vWD de type-2M cuya coagulación era normal a excepción de la adherencia y de la agregación plaquetaria que estaba prolongadas.
Deficiencia de FVIII
También conocido como hemofilia tipo A, la deficiencia de FVIII es rara en las mujeres ya que esta ligada al cromosoma X, lo que la hace una condición recesiva. Raramente, el cromosoma X es lionizado y ocurre que una mujer tenga niveles bajos de FVIII. Hemofilia A se diagnostica cuando la actividad de FVIII es el ≤ 35%. FVIII recombinante (rFVIII) es el tratamiento de opción, si se encuentra, una portadora de hemofilia A embarazada. Aunque los niveles de FVIII se normalicen generalmente durante el embarazo, ahí algunos informes de casos de deficiencia severa de FVIII así que se debe comprobar los niveles de FVIII temprano en el embarazo y en el tercer trimestre. En dos casos repotados de deficiencia severa de FVIII, las embarazadas tenían analgesia epidural para el trabajo después de colocar rFVIII. Una embarazada tuvo un parto vaginal espontáneo y la otra se realizo cesárea. La última embarazada tuvo una trombosis de la vena braquial días postparto.
Deficiencia de FIX
Similar a la hemofilia A, deficiencia del FIX (hemofilia B, enfermedad Christmas) es ligado al cromosoma X, recesivo y por lo tanto raro en mujeres. Mientras que los niveles del FIX pueden disminuir durante embarazo estas mujeres pueden tener coagulación inadecuada. Las portadoras de hemofilia B suelen tener niveles del FIX adecuados en el tercer trimestre para asegurar la coagulación adecuada para la parto. El FIX recombinante es el tratamiento de la opción.
Implicaciones Anestésicas de los Portadores de la Hemofilia.
La anestesia de neuroaxial no se contraindica si:
• El nivel del factor VIII es ≥50 IU/dl en la embarazada a término;
• Son normales los valores de TTPA y TP;
• No hay evidencia de la sangrados o de lesiones;
• La terapia del reemplazo ha levantado el nivel a ≥50 IU/dl con coagulación normal en las mujeres cuyos niveles de FVIII eran ≤50 IU/dl.
En estudio de 53 portadores de la hemofilia A y 12 portadores de la hemofilia B con 90 embarazos, los niveles de FVIII y FIX se incrementaban durante embarazo pero los niveles de FVIII aumentaron más. En un subgrupo, el 8% de las portadoras la hemofilia A y 50% de las portadoras de la hemofilia B tenían niveles ≤50 IU/dl de FVIII o del FIX con embarazos a término. La anestesia regional fue utilizada en 25 partos; 20 tenían los niveles de factor normales (≥50 IU/dl) y pruebas normales de coagulación. Las cinco otras embarazadas recibieron anestesia regional; uno después del factor recombinante profiláctico y el estado de portados de las otras cuatro era desconocido. No hubo complicaciones.
Este es un resumen de las principales coagulopatias que pueden ser encontradas en la paciente embarazada y de las consideraciones anestésicas a tomar, cabe destacar que no son las únicas ya que existen muchas otras deficiencia que no son tan comunes que son de bien conocer para el adecuado manejo de la paciente embarazada teniendo en que la gran mayoría son tratables y no afectan el colocar un bloqueo neuroaxial para el manejo tanto del dolor de la labor como también la anestesia durante la cesárea. Espero que sea del agrado de ustedes.
Coagulation in pregnancy
Patrick Thornton, BMSc, MBBCh, FCAR CSI ,Clinical Research Fellow,
Joanne Douglas, MD, FRCPC, Clinical Professor *
Department of Anesthesia, University of British Columbia, BC Women’s Hospital, Vancouver, BC, Canada
Anestesia 6th edición
Massachusetts General Hospital
William E. Hurford, Michael T. Bailin et. all
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