ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA

CASO CLÍNICO
TD cip 2-26-420 MASCULINO 81 años
• APP: Niega
• MC: ingresado con historia de dolor de espalda progresivo que inició hace 10 días al levantar peso localizado en región interescapular de predominio izquierdo, a su ingreso con intensidad 10/10 con irradiación subcostal anterior
Había estado hospiralizado en otra institución por 24 horas como síndrome coronario agudo
• APnP:Tabaquismo(-) Etilismo(-) Drogas(-)Alergias(-) Transfusiones(-)
• AQTx: Niega
• AHF: Niega
• Hospitalizaciones previas: Niega
• Exámen físico: PA= 150/60 mmhg TC=36.4ºC FC=60x’ FR=16X’ Peso=nc Normocéfalo, consciente Orientado 3 esferas eupneico PICNR AO>3cm DTM=5cm MP=2 Cuello extensión limitada, no IY, no adenopatías, no soplo carotídeo RsCsRs sin S, CsPsLs Abdomen blando depresible no masas, diuresis espontánea
Extremidades sin edemas ROTs simétricos no déficit neurológico G15/15
Hb=13 HTO=36% VCM=89 HCM=32 CHCM=32 Eo=5% Ba=0% pk=220000 leu=6600
LI=30% NEU=5.7% Mo=8% urinalisis normal
Glicemia=109 Creatinina=1.42 Ndu =25..1 colesterol=110 TG=64 LDL=52 HDL=48
CPK=175 CPM MB=22.1
EKG= RITMO SINUSAL ONDA T NEGATIVA ANTEROLATERAL E INFERIOR
RX DE TORAX= DILATACIÓN DE AORTA TORÁCICA ENSANCHAMIENTO DEL MEDIATINO
PENDIENTE RESULTADO DE TOMOGRAFIA DE TORAX CONTRASTADA
ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA
• Lugares más comunes: Aorta ascendente Y Salida de arteria subclavia izquierda
• Factor de riesgo más importante: Hipertensión arterial
• Factores no hereditarios: Aterosclerosis, Trauma, Manipulación quirúrgica, tabaquismo
• Factores hereditarios
Predisposición genética: Síndrome de Marfan, Ehlers Danlos, Disección aórtica familiar, Válvula aórtica bicúspide
MATRIZ PROTÉICA: existe perdida de función bioquímica, Cambios en el metabolismo que producen debilidad estructural de la aorta
• SÍNDROME DE MARFÁN: Autosómica dominante, Mutación en el gen fibrilina 1 del cromosoma 15, FIBRILINA proteína del tejido conectivo que forma la matriz protéica en piel, arterias, pulmón,lente intraocular, y duramadre alteración mecánica y metabólica
• EHLERS –DANLOS: Grupo de enfermedades del tejido conectivo
Hiperlaxitud articular, hiperdistensibilidad de la piel y fragilidad de los tejidos, Riesgo elevado de muerte prematura: tipo IV. Mutación en el gen procolágeno tipo III Presentan disección arterial o ruptura intestinal
• VALVULA AÓRTICA BICÚSPIDE: 1% de la población general. Degradación elástica de la aorta por arriba de la válvula, Cardiopatía congénita, Condición heredable, con una asociación, demostrada al gen de la prot Notch 1 . Incidencia hasta 10%
• DISECCIÓN AÓRTICA FAMILIAR NO SINDRÓMICA: Locus de genes identificados, Patrón de herencia dominante, No cumplen criterio de SM o ED
Es encontrado en 20% pte referidos con aneurisma o disección de la aorta
• Saculares o fusiformes
• Histológicamente
1. Aterosclerosis: aorta descendente, aorta abdominal infrarenal
2. Necrosis medial quística: aorta ascendente
Clasificación de Debakey: I Aorta ascendente, arco y parte de la descendente, II Aorta ascendente, IIIa aorta descendente torácica, IIIb aorta descendente torácica y abdominal hasta arterias iliacas
Clasificación de Stanford : A Involucra aorta ascendente, B no involucra aorta ascendente
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DOLOR SEVERO DE INICIO AGUDO PUNZANTE EN TORAX ANTERIOR, CUELLO E INTERESCAPULAR
Vía aérea: Ronquera, estridor, disfagia
Disnea, plétora y edema, Insuficiencia aórtica, ICC, Isquemia miocárdica, Neuropatía isquémica periférica, Compromiso de la médula espinal, Isquemia renal, Isquemia gastrointestinal
TAPONAMIENTO CARDÍACO
DIAGNÓSTICO: Rx de tórax (ensanchamiento del mediastino, no siempre es posible visualizar la imagen), Tomografía computarizada: indican la localización y extensión, Resonancia magnética( mayor flexibilidad y resolución que la TC, no requiere medio de contraste), ECOCARDIOGRAMA transesofágico con doppler color (cuadro agudo), Angiografía (pre-quirúrgico)
TRATAMIENTO: BETABLOQUEANTES: disminuir el consumo de oxígeno, VASODILATADORES: disminuir la PA, IECA: en presencia de insuficiencia aórtica, ANTICOAGULACIÓN: en caso de trombos o aneurismas ateroscleróticos
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
1. Diámetro aórtico > 55 mm.
2. Diámetro aórtico > 50 mm si:
• Síndrome de Marfan y otras fibrilinopatías
• Aneurismas aórticos familiares no sindrómicos.
• Válvula bicúspide.
• Insuficiencia aórtica moderada-severa.
• Velocidad de expansión de 5 o más mm/año.
3. Diámetro aórtico > 45 mm en pacientes con Síndrome de Marfan o válvula bicúspide si:
• Familiar de primer grado con disección aórtica o ruptura.
• Razón diámetro aórtico/área superficie corporal > 27.5 mm/m2.
• Velocidad de expansión de 5 o más mm/año.
• Indicación concomitante de cirugía valvular aórtica.
4. Diámetro aórtico > 40 mm:
• Síndrome de Marfan antes del embarazo.
• Síndrome de Loeys-Dietz tipo I y tipo II.
Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV o vascular.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• Determinar de la condición preoperatoria, Antecedentes de IAM o cardiopatía isquémica, Insuficiencia renal, Enfermedad cerebrovascular (principales causas de morbimortalidad)
• Determinar la coexistencia de EPOC y tabaquismo.
Gases arteriales y espirometría (predictores de falla respiratoria)
• Determinar la necesida de cateterismo o bypass coronario
• Ajustar dosis de fármacos preestablecidos para manejo de precarga y postcarga
• Evitar falla renal postoperatoria o exacerbación de una falla renal preexitente se recomienda: Hidratación preoperatoria, Evitar hipovolemia, Evitar hipotensión y bajo gasto cardíaco, Evitar fármacos nefrotóxicos
• Puede requerirse en pacientes con ECV previo o ICT
Duplex de arterias carótidas o Angiografia de braquiocefálicas y arterias intracraneales
• Paciente con estenosis carotídea considerar endardectomía antes de la cirugía electiva de aorta.
MANEJO ANESTÉSICO
• MONITORIZACIÓN INVASIVA DE PRESIÓN ARTERIAL, FUNCIÓN NEUROLÓGICA Y VOLUMEN INTRAVASCULAR
• CONTROL DE PA DURANTE EL PINZAMIENTO AÓRTICO
• Manejo de vasodilatadores que disminuyan la PA manteniendo la perfusión en los tejidos por debajo del pinzamiento: Simpaticomiméticoesmolol, Nitroprusiato de sodio
• MONITOREO INVASIVO EN ARTERIA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO O FEMORAL (pinzamiento aórtico distal a la arteria subclavia o entre esta y la carótida común izquierda)
• El flujo sanguineo a los tejidos durante el pinzamiento depende de mantener la presión de prefusión más que de la precarga y el GC
• Mantener PAM=100 mmHg arriba del pinzamiento y
PAM>50 mmHg distal al pinzamiento
• Considerar el uso de bypass aortofemoral o atrio femoral para asegurar flujo sanguíneo a la médula espinal y renal
• Anestesia general: agentes inhalados y opioides, prevenir efectos adversos de la intubación endotraqueal
Uso de bloqueador endobronquial en aneurisma de la aorta.
MANEJO POST QUIRURGICO
ANALGESIA.
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
• Insición dolorosa por sección de músculos mayores y costillas asociado a la inserción del tubo pleural
• Evitar atelectasia
• Analgesica neuroaxial epidural con opioides o anestésicos locales
• Los anestésicos locales pueden enmascarar síndrome de arteria espinal anterior
• Lesión de médula espinal:
post operatorio inmediato con paraparesia flácida o parálisis.
HIPERTENSIÓN:
• Paraplejia tardía 12 horas a 21 días postoperatorio está asociado a hipotensión post operatoria en pacientes con aterosclerosis severa
• Hipertensión: vigilar la integridad de la cirugía:
puede elegirse. nitroglicerina, nitroprusiato, hydralazina, y labetalol. Algunos pacientes se benefician de administración concomitante con Beta bloqueadores para atenuar manifestaciones de circulación hiperdinámica.