ANTITROMBÓTICOS Y TROMOBLÍTICOS (RESUMEN DE CHEST VIII CONS)

TERAPIA ANTITROMBÓTICA Y ANTITROMBOLÍTICA

El nivel de estas recomendaciones depende de dos factores:
• La relación riesgo beneficio y costos
• El nivel de confianza en la estimación de riesgos y beneficios
Grado 1: los beneficios superan o no los riesgos y costos
Grado 2: no hay certeza que los beneficios superen riesgos y costos
El fundamento para estas recomendaciones pueden provenir de evidencia:
• Alta calidad A
• Moderada calidad B
• Baja calidad C
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Pacientes en tratamiento con HBPM no requieren monitoreo rutinario con pruebas de coagulación (1C). Embarazadas con dosis terapéuticas de HBPM se recomienda monitorizar con niveles anti-Xa (1C). Obesos con dosis profilácticas o terapéuticas de HBPM se recomiendan dosis por peso (2C). IR severa con Acl creat<30>30 ml/min que reciben HBPM se recomienda el 50% de la dosis recomendada (2C). IR Acl creat 30-60 ml/min recibiendo lepidurin o desidurin recomindan reducir las dosis y monitorizar con TPT (1C).
INHIBIDORES DE TROMBINA
IR con Acl creat 30-60 ml/min recibiendo lepidurin o desidurin recomindan reducir las dosis y monitorizar con TPT (1C). IR Acl creat <>9 sin sangrado significativo se omite, adm vit K 2.5-5 mg vo esperando reducción en 24-48 horas, repetir vit k de ser necesario seguir con controles frecuentes, se reinicia dosis ajustada cuando se alcance NT (1B). INR elevada + sangrado significativo omitir warfarina, adm vit k 10 mg iv lento complementado con PFC, PCC, FR VIIa. Continuar vit k c/12 hr iv si INR persiste elevada (1C). INR elevada con sangrado que amenaza la vida del pacientes adm PFC, PCC, FR VIIa, suplementado con vit k 10 mg iv lento y repetir dependiendo de INR (1C).
INR elevación leve a mod sin sangrado grave adm vitamina k oral preferiblemente a sc (1A ).
INR variable no atribuible a otras causas, dar dosis diarias de vit k 100-200 mcg vo, ajustar dosis de warfarina y monitorizar con controles frecuentes de INR (2B)
SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Pte con LES sin factores de riesgo adicionales con buena respuesta al tratamiento, el objetivo terapéutico es IRN 2-3(1A). Pte con LES y eventos trombóticos frecuentes, el objetivo terapéutico es INR 2.5-3.5 (2C).
MANEJO PERIOPERATORIO DE TERAPIA ANTITROMBÓTICA
Pte que requiere normalización de INR para procedimiento quirúrgica se recomienda suspender AVK 5 días antes vs intervalo menor de tiempo (1B). Reiniciar warfarina 12 a 48 horas post qx cuando hay una adecuada hemostasia (1C). En pte que se ha suspendido vit k y el valor INR>1.5 1-2 días preop se recomienda adm vit k 1-2 mg vo versus no adm.(2C). Pte con Fibrilación Atrial, Prótesis Valvular, Trombosis venosa con riego moderado y alto de TEP se recomienda terapia puente con HBPM sc o HNF (1C) preferiblemente HBPM (2C) vs no adm. Pte con FA, PV, TV, con riesgo leve de TEP administrar dosis bajas de HBPM sc o ninguna vs dosis terapéuticas de HBPM O HNF(2C). Pte recibiendo HBPM se recomienda adminstrar la última dosis preop 24 hr antes (1C) y ½ de la dosis diaria (1C). Costo-beneficio se recomienda terapia puente con HBPM ambulatorio sobre HNF intrahosp(1C).
Pte recibiendo HBPM se recomienda adminstrar la última dosis preop 24 hr antes (1C) y ½ de la dosis diaria (1C). Pte recibiendo HNF iv se recomienda suspender 4 horas antes de la cx (1C). Pte de cx menor o proced invasivo recibiendo HBPM dosis terapéuticas se recomienda reiniciar 24 horas post qx(1C). Pte con cx mayor o alto riesgo de sangrado con dosis terapéuticas de HBPM o HNF, iniciar 48-72 horas después de la cx o no administrarlo del todo (1C). En esto ptes se recomienda verificar en el post operatorio una adecuada hemostasis para reinicar la terapia anticuagulante individualizando los casos vs iniciarla a una hora predeterminada.(1C) . No se recomienda el uso rutinario de niveles de antifactor Xa para monitor el efecto anticoagulante (2C)
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Ptes recibiendo aspirina o clopidogrel que requieran interrupción del tx para cx se recomienda susp 7-10 días previo a la cx (2C). Reiniciar la aspirina o clopidrogrel 24 horas post cx o la mañana siguiente (2C). Ptes recibiendo antiplaquetarios no recomiendan el uso rutinario de pruebas de función plaquetaria (2C). Ptes sin alto riesgo de eventos cardíacos se recomienda interrumpir tx antiplaquetario(1C). Ptes con alto riesgo de eventos cardíacos (ptes con stent) continuar aspirina hasta e inclusive durante la cirugía (2C). Pte recibiendo clopidogrel suspender 5 días antes y preferiblemente 10 días antes de cx (2C) Si el pte está programado para CABG continuar aspirina hasta e inclusive durante la cx. Si se interrumpe reiniciar 6-48 hr después del procedimiento (1C). Si pte está programado para CABG y recibe clopidogrel suspender 5 días y preferiblemente 10 días antes de la cx (1C). Si el pte está programado para PCI, continuar aspirina hasta y durante el procedimiento. Si se suspende el clopidrogrel reiniciarlo a una dosis de 300-600 mg (2C) En pte con stent no medicados que requieren cx en las primeras 6 sem o stent medicados que requieren cx en los primeros 12 meses recomiendan mantener la aspirina y el clopidogrel durante el perioperatorio (1C).
En pte con stent coronario que han suspendido su tx con aspirina previo a una cirugía sugerimos no dar tx puente con HBPM, HNF, inhibidores de trombina o inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa de forma rutinaria(1C).
REEMPLAZO TOTAL DE CADERA
SE RECOMIENDA EL USO RUTINARIO DE ANTICOAGULANTES
1. HBPM dosis para alto riesgo 12 hr preqx y 12-24 hr postqx o 4-6 hr ½ dosis postqx seguido de dosis completa en 24 horas
2. Fondaparinux 2.5 mg 6-24 hr post qx
3. Antagonistas de vit k, noche preqx (INR:2-3)
No usar aspirina, dextran, bomba venosa, medias de compresión graduada, HBPM dosis bajas, como único método de tromboprofilaxis (1A). Pte con alto riesgo de sangrado se recomienda uso óptimo de troboprofilaxis mecánico con BV, CNI. (1A). Si se ha controlado el riesgo de sangrado añaridr o sustituir por tromboprofilaxis farmacológica (1C) .
REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA (ELECTIVA)
Se recomienda uso rutinario de HBPM dosis de alto riesgo, fondoparinaux o dosis ajustada de Antagonista de vit k para INR 2-3 (1A). Uso óptimo de CNI es una alternativa de tromboprofilaxis farmacológica (1B). Pte con alto riesgo de sangrado se recomienda CNI (1A) o BV(1B). Cuando el riesgo de sangrado disminuye la medidas farmacológicas se pueden añadir o sustituir.
BIBLIOGRAFÍA
http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl/71S.full.html
Jack Hirsh, Gordon Guyatt, Gregory W. Albers, Robert Harrington and
Holger J. Schünemann
Chest 2008;133;71S-109S
(Traducción por Dra. Nurisabel Flores)