Un torniquete neumático se utiliza habitualmente en cirugía ortopédica para disminuir la sangre en el campo quirúrgica.. Esta práctica pretende mejorar la visualización de las estructuras críticas y disminuir la sangre perdida.
Su uso tiene riesgos y las estrategias para reducirlos al mínimo deben ser parte de la base de conocimientos de todos los anestesiólogos.
El miembro distal queda isquémico, lo que puede tener consecuencias fisiológicas y bioquímicas significativas y la exanguinación de la extremidad provoca un aumento en el volumen sanguíneo central que se refleja como un aumento transitorio en la PVC. Este aumento de la precarga puedn ser significativo en el caso del uso de varios torniquetes como en artroplastias de rodillas simultáneas. La inflación del torniquete también causa un aumento de la postcarga. Los pacientes con disminución de la función cardiaca no podrán tolerar el aumento de la precarga y la postcarga. Después de desinflar el torniquete, la precarga disminuye en forma aguda al igual que la postcarga, es entonces cuando se produce hipotensión.
Durante la isquemia, el oxígeno desciende progresivamente con el aumento del dióxido de carbono y de ácido láctico a medida que los tejidos isquémicos pasan a metabolismo anaeróbico.
El pH de la extremidad isquémica disminuye a medida que la duración de la isquemia en la extremidad se incrementa. Después de la desinflación del torniquete, aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, el pH disminuye transitoriamente como resultado de la combinación de acidosis respiratoria y metabólica.
Como mecanismo compensador se da un aumento de la ventilación minuto, lo que debe considerarse en pacientes con ventilación mecánica.
El aumento en la tensión de dióxido de carbono puede producir un marcado incremento en el flujo de sangre cerebral, con consecuencias potencialmente perjudiciales en pacientes con aumento de la presión intracraneal.
La isquemia de la extremidad afectada causa cambios significativos a nivel celular, el tejido se vuelve progresivamente acidótico mientras el brazalete es inflado, cambios en el
endotelio capilar llevan a una fuga en la difusión capilar luego de la reperfusión. Edema importante puede desarrollarse después de desinflar el torniquete, inclusive puede llegar a un síndrome compartamental.
El sistema de coagulación se somete a cambios significativos con uso del torniquete. La agregación plaquetaria se incrementa con la compresión del tejido. La obstrucción de las células rojas de la sangre y de las plaquetas que se acumulan durante el período de estancamiento y la concomitante liberación de mediadores inflamatorios puede conducir a la trombosis microvascular, lo que exacerba la lesión de los tejidos, la acidosis tisular también conduce a la liberación de FAP que hace un breve período de fibrinólisis después de desinflarlo.
El músculo es más susceptible a las lesiones secundarias a la isquemia, la duración de la misma se correlaciona con la gravedad de la lesión. Las lesiones son más graves en el marco del manguito como resultado del efecto combinado de la compresión de los tejidos e isquemia.
Afortunadamente, estas lesiones son en general tiempo reversible cuando el tiempo del torniquete no es excesivo (limitar su uso a dos horas es lo ideal).
La presión del brazalete es el factor de riesgo más significativo de lesión del nervio después de torniquete. Se recomienda inflar la banda 50-75 mm Hg por encima de la presión sistólica
para los procedimientos de las extremidades superiores y 100-150 mm Hg por encima de la presión sistólica de la extremidad inferior.
El uso de un torniquete puede afectar a la farmacocinética de otros fármacos administrados durante un procedimiento anestésico. Drogas administradas antes de la inflación del torniquete pueden llegar a ser secuestradas en la extremidad isquémica. Cuando el torniquete desinfla al final de la cirugía, un bolo de esa droga en particular es entregado a la circulación general, este efecto puede ser importante en pacientes ancianos que han recibido opioides o benzodiacepinas antes de la inflación del torniquete. El volumen de distribución de los medicamentos se reduce al ser administrados después de que el torniquete se infla, esto puede producir un efecto mayor de lo esperado de una dosis administrada. La administración de antibióticos debe coordinarse con la inflación del torniquete para garantizar su disponibilidad.
El dolor del torniquete es un evento común que se encuentra aproximadamente en el 66% de los pacientes que lo usan.
En un paciente no sedado, se presenta como un dolor sordo que se convierte en intolerable y aparece dentro de aproximadamente 30-60 minutos y se va haciendo progresivo.
Durante una anestesia general, es evidente por aumento de la Fc y PA a medida que aumenta el dolor, pero también se ha reportado en la anestesia regional, aparece aún con nivel adecuado de anestesia para el procedimiento quirúrgico y en el mismo intervalo. La mayoría de los estudios involucran a la anestesia espinal y epidural. Se describe el dolor como mal localizado, profundo, quemante. Aparece a pesar de una anestesia adecuada para la cirugía, ej. espinal, epidural, bloqueo de miembro sup. ect. Es uno de los factores más importantes que limitan la duración del tiempo de torniquete en la anestesia regional.
La explicación para este dolor se basa en la transmisión del dolor a través de fibras A delta y C y su modulación en la sinapsis del asta dorsal. Las fibras C se recuperan más rápido de lo que el bloque se desaparece. Normalmente se trata con éxito al aumentar la profundidad de la anestesia, analgésicos y sedantes adicionales, pero realmente la desinflación del torniquete es el único factor que lo elimina.
Bibliografía
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El torniquete neumático es comúnmente utilizado en cirugía ortopédica de miembros inferiores y superiores con la finalidad de obtener un campo quirúrgico libre de hemorragia. El dolor resultante es resultado de la compresión e isquemia de una parte del nervio. Este puede ser relativamente rebelde a la administración de analgésicos suplementarios. Ocasionalmente el dolor puede ser aliviado al proporcionar o profundizar la sedación, pero en algunos casos es tan severo que requiere la administración de anestesia general. Los torniquetes se relacionan con problemas potenciales propios, como cambios hemodinámicos, dolor, alteraciones metabólicas, tromboembolia arterial. La presión del inflado puede ser de 100 mmHg sobre la presión sistólica. El inflado prolongado (más de dos horas) rutinario puede causar disfunción muscular transitoria y puede relacionarse con lesión de nervio periférico o rabdomiólisis. Aunque el mecanismo y las vías neurológicas para el dolor intenso y sensación de quemazón desafía una explicación precisa, quizás las fibras C desmielinizadas de conducción lenta, relativamente resistentes al bloqueo con anestésicos locales, jueguen un papel importante. Aun con anestesia general el dolor por torniquete a menudo se manifiesta como incremento gradual de la presión arterial que inicia de 45 minutos a 1 hora después de inflar el torniquete los signos de activación simpática progresiva son: hipertensión, taquicardia y diaforesis.
ResponderEliminarEl desinflado del brazalete alivia de manera inmediata e invariable la sensación de dolor. El desinflado del torniquete se puede acompañar de una caída significativa de la presión venosa central y la arterial. La frecuencia cardíaca aumenta
Efectos del inflado del torniquete:
• El inflado del torniquete con exanguinación ocasiona un cambio en el volumen central de sangre y aumento teórico de las RVS.
• Esto conduce a aumentos leves de las presiones arteriales sistémicas y venosas centrales que son generalmente benignas.
• Estos cambios pueden ser importantes en pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes.
• Los cambios de presión son obviamente mayores cuando se ocluyen ambas extremidades.
Presión del torniquete: El fin es producir un campo incruento.
Por lo tanto, la presión del manguito necesita ser suficientemente alta para impedir el paso de la sangre arterial y venosa. Sin embargo, el mayor mecanismo de la lesión nerviosa está relacionado con la excesiva presión. Por lo que el objetivo será producir una presión baja, sin riesgos, que mantenga la oclusión arterial y la hemostasia. Esta presión mínima del torniquete que se requiere para mantener la hemostasia dependerá:
• Tamaño de la extremidad - Se requieren presiones más altas sobre el muslo que sobre el brazo porque tienen que ser comprimidas masas de tejido subcutáneo mayores para poder comprimir la arteria. Al contrario, hay que bajar las presiones en caquécticos y pacientes delgados.
• Tipo de manguito y anchura del manguito. - La presión del manguito requerida para eliminar el flujo de sangre disminuye con el aumento de la anchura del manguito. Los manguitos más amplios transmiten mejor la compresión al tejido, (recordar, que los manguitos demasiado estrechos dan lecturas altas falsas y, se necesitan presiones más altas para comprimir la arteria). El uso de manguitos más anchos permiten presiones más bajas y ayudan a disminuir las complicaciones. Parece razonable usar manguitos tan anchos como sea posible para minimizar la presión sobre nervios y piel. Se recomiendan los manguitos de 7 cm preferentemente a los de 5 cm, espacialmente para la pierna.
• Enfermedad periférica vascular. - Serán necesarias presiones altas en pacientes hipertensos y pacientes con vasos calcificados con menor compresibilidad
Rango de presión sistólica intraoperatoria. - La presión sanguínea alta con presiones sistólicas en picos requieren presiones en el manguito más altas para una adecuada hemostasia.