Consideraciones pediátricas
(Tema diario)
Considerar a los pacientes pediátricos como adultos pequeños no es una opción debido a las muchas diferencias anatómicas, fisiológicas y farmacológicas que presentan ambos grupos. Algunas de estas diferencias se contemplan en la presente revisión, iniciando por diferencias estructurales principalmente.
A nivel respiratorio hemos de considerar cambios desde varios aspectos (vía aérea superior e inferior, mecanismo respiratorio, centros respiratorios, entre otros).
Vía aérea superior
-Lengua larga en comparación con el resto de la vía aérea, la intubación puede verse obstaculizada por la lengua de gran tamaño en una boca pequeña
-Desplazamiento de la glotis anterior, cefálica, con la vía aérea en forma de cono inverso. Localizándose a nivel de C2, 2-3 cuerpos vertebrales por arriba del adulto
-El segmento más estrecho de la vía aérea es el cartílago cricoides y lo sigue siendo hasta la pubertad, a nivel de C4. Por ello se prefieren tubos ET sin balón hasta los 6 años, pero se han diseñado nuevos modelos en los cuales el balón queda debajo de esta angostura y además son de material más suave y flexible
-En los niños las cuerdas vocales están inclinadas hacia abajo y adelante en comparación con los adultos, esto hace el ángulo de intubación más difícil en los niños, y hace la intubación nasal difícil.
-La epiglotis en niños pequeños es relativamente más grande, más larga, curva y blanda en comparación con la de los adultos, la maduración comienza a los dos años y toma la forma adulta hacia la pubertad cuando se hace más corta, pequeña y menos curva.

Calibre de la vía aérea
Aunque las ramas de la vía aérea están completas al nacimiento, el calibre de las vías aéreas continúa incrementándose, la resistencia de la vía aérea es inversamente proporcional al radio hasta 4 veces: las pequeñas vías tienen mayor resistencia. La resistencia va disminuyendo desde la infancia hasta la vida adulta hasta 15 veces

Mecanismo respiratorio
En infantes la pared torácica es suave y flexible porque tiene un gran estructura cartilaginosa, lo que hace que el tórax tenga mucha compliance, esto promueve que la pared se colapse cuando se incrementa el trabajo respiratorio requiriendo más presión negativa intratorácica: la consecuencia clínica en el infante con distress respiratorio se presenta como marcada retracción esternal y subcostal.
Mayor presión se requiere durante la respiración para el movimiento del volumen tidal.

El centro de control respiratorio también presenta cambios, por ejemplo: neonatos y pretérminos demuestran depresión de la respuesta al CO2 y apnea secundaria a la hipoxia (en el adulto la hipercapnia con hipoxia genera taquipnea)

Por otra parte la fibras de los músculos respiratorios no alcanzan el patrón adulto de la distribución hasta aproximadamente los 2 años de edad. Esto predispone al niño a la fatiga. Las fibras musculares tipo II predominan y no tienen la capacidad de realizar repeticiones frente a mayores cargas de trabajo. Las fibras de Tipo I son predominantes en torno a los 2 años como en el adulto.

Sistema cardiovascular
Este sistema se somete a grandescambios fisiológicos y de maduración durante el 1er año de vida. Al nacer, la combinación de efectos de expansión pulmonar + exposición de sangre oxigenada y pérdida de resistencia placentaria , inducen que la resistencia pulmonar disminuya mientras que la resistencia vascular periférica aumenta.

Riñones
La función renal es marcadamente disminuida en neonatos, existe baja presión de perfusión y función inmadura glomerular y tubular. Maduración completa de la función renal se da hasta los dos años de edad (vida media de medicamentos con excreción renal puede ser prolongada).

Hígado
Maduración hepática es incompleta, la habilidad para metabolizar medicamentos, el infante pretérmino tiene mínimos depósitos de glicógeno. Niveles bajos de albumina plasmática en RN, mayores niveles de fármaco libre

Sistema gastrointestinal
Al nacer ph gástrico tiende a alcalosis, al segundo día de vida está en rango normal. La habilidad de coordinar el tragar con la respiración no se alcanza hasta los 4-5 meses esto causa mayor incidencia de reflujo gastroesofágico en RN. Sx 24-36 hx de vida

Termoregulacion
Sensibles a la hipotermia, por tamaño de superficie corporal, grosor de la piel, y la habilidad limitada para hacer frente al frio por stress. El frio por stress lleva a aumento de consumo de O2 y puede causar acidosis metabólica. Inhabilidad para termogénesis celular por los primeros 3 meses de vida.


- Sweitzer, BobbieJean ; Preoperative Assessment and Management, 2nd Edition; The Pediatric Patient
Lippincott Williams & Wilkins, 2008

-Hines & Marschall: Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th ed; Pediatrics disease; Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier,2008

-Coté, Charles; Miller´s Anesthesia, 7 th edition ; Pediatric Anesthesia, vol 2, Churchill Livingstone, 2010

-Wetzel, Randall; Anesthesiology, Evaluation of children, chap 19; Mac Graw Hill, 2008