SCREENINIG Y MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES HIPERTENSOS

La hipertensión afecta a un billón de individuos en todo el mundo, particularmente adultos y representa un factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria arterial, falla cardiaca, enfermedad renal y cerebrovascular. La presión arterial elevada es el problema de salud más frecuente en el preoperatorio en pacientes que va a ser sometido a cirugía no cardíaca, con una prevalencia de 20 – 25%. Numerosos estudios han mostrado que la hipertensión en estadios 1 o 2 (<180/110 mm Hg) no es un factor de riesgo independiente para complicaciones cardiovasculares en el perioperatorio. Hipertensión es la razón médica más común para posponer una cirugía.
Fisiopatología
La elevación de la presión arterial (PA) es sostenida por un aumento en la resistencia vascular sistémica, aumento en la precarga, activación del sistema nerviosos simpático (SNS) y el sistema renina angiotensina (SRA), denervación de baroreceptores, cambios rápidos en el volumen intravascular, sobreproducción serotoninérgica y alteración en los reflejos cardíacos. La disminución en el tono simpático durante la anestesia resulta en disminución relativa en el pre y poscaga. Durante la inducción anestésica, la activación simpática aumenta la PA 20 – 30 mmHg y la frecuencia cardiaca 15 – 20 lat/min en individuos normotensos y es más pronunciada en individuos hipertensos no tratados. Los pacientes con hipertensión preexistente experimentan mayor labilidad en la PA en el intraoperatorio, lo que puede llevar a isquemia miocárdica.
Evaluación preoperatoria
Es importante saber si el paciente tiene ya el diagnóstico de HTA antes de la cirugía y si estaba recibiendo algún tratamiento, debido a que muchos pacientes están ansiosos durante la evaluación preoperatoria y pueden tener elevación transitoria de la PA. El antecedente de enfermedad cardíaca previa, DM, el estado funcional, IMC, el estado nutricional y la insuficiencia renal; todos confieren un alto riesgo de complicaciones cardiacas en el perioperatorio. Condiciones cardiacas activas, por las cuales se debe realizar una evaluación detallada y tratadas antes de la cirugía incluyen el sindroma coronario agudo, falla cardiaca descompensada, arritmia significativa y enfermedad valvular severa. A demás debemos estar atentos a la presencia de signos y síntomas indicativos de hipertensión arterial secundaria por medio de la historia y el examen físico. El EKG debe ser parte de la evaluación de rutina para pacientes con PA elevada, con el fin de determinar si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, isquemia y arritmias. La presencia de onda Q o desviaciones importantes del ST, se ha asociado con aumento en la incidencia de complicaciones cardiacas en el perioperatorio.
Manejo perioperatorio
No solo la hipertensión, sino también la hipotensión es un factor de riesgos en el periodo perioperatorio; deben evitarse los picos de hipertensión, así como también la hipotensión profunda, especialmente cuando está asociada a taquicardia mediada por baroreceptores. Una disminución de <50% de los niveles de PA del preoperatorio o > 30% por 10 mins, es un predictor independiente de eventos adversos en el perioperatorio. Se debe tratar de mantener una PA entre el 70 – 100% del nivel basal y evitar la taquicardia. Se debe tener particular cuidado en evitar el suspender los β-bloqueadores y la clonidina por la potencial FC y PA de rebote.
Para hipertensión en Estadio-3 se piensa que es potencialmente beneficioso el retrasar la cirugía para optimizar los efectos del antihipertensivo. La hidralazina debe evitarse en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, a menos que el paciente esté tomando ya β-bloqueadores, debido al riesgo de producir taquicardia refleja y consecuentemente isquemia.
La nifedipina sublingual está absolutamente contraindicada porque puede asociarse a stroke, IM y muerte.
En el intraoperatorio control de la PA debe lograrse con sedación profunda y el uso de vasodilatadores como la nitroglicerina, el nitroprusiato o una combinación de ambas. Entre los tratamientos para control d la PA en el posoperatorio está el control del dolor, ansiedad, hipoxia e hipotermia.
Medicamentos
• Diuréticos: se debe prestar especial cuidado a los niveles de potasio. No deben darse el día de la cirugía por la potencial interacción adversa por la depleción de volumen inducida por el diurético y la hipokalemia y el uso de agentes anestésicos, ya que la hipokalemia puede producir arritmias y potencia el efecto de los relajantes musculares polarizantes y no despolarizantes
• Β-bloqueqdores: deben ser continuados en los pacientes que estén tomándolos; para pacientes que van para cirugía vascular que tienen alto riesgo cardiaco, los β-bloqueadores deben ser continuados, titulando la FC y la PA. Su uso es incierto en pacientes de bajo riesgo.
• Bloqueadores de calcio: la mejoría de los beneficios so atribuidos al diltiazem; reducen el riesgo de isquemia y taquicardia supraventricular.
• Clonidina: tiene un efecto favorable mediado por una respuesta simpática bifásica (a dosis altas vasoconstricción periférica y a dosis bajas vasodilatación)
• Labetalol: es un bloqueador no selectivo α y β adrenérgico con efectos sobre la FC y el GC. Tiene acción hipotensora moderada y de larga duración y es comúnmente usado en emergencias. Puede producir broncoespasmo, bradicardia, bloqueo cardiaco o hipotensión retardada.
En resumen es importante:
• Conocer la medicación adecuada en el preoperatorio
• Decidir que medicamentos suspender antes de la cirugía
• Manejo apropiado del dolor.
REFERENCIAS
Athanasios J. Manolis, Serap Erdine, Claudio Borghi, et al. PERIOPERATIVE SCREENING AND MANAGEMENT OF HYPERTENSIVE PATIENSTS. European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Up date on Hypertension Management. 2010;11:N0.47