EFECTOS DE LA ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL EN LA FUNCION RESPIRATORIA

La anestesia regional puede alterar la función respiratoria. El grado de compromiso respiratorio varía entre las dos formas de la anestesia regional: la anestesia espinal y la epidural.
La introducción de substancias anestésicas en el canal raquídeo o en el espacio epidural provoca la interrupción de la conducción de los impulsos nerviosos en todo tipo de fibras, tanto sensitivas, motoras y vegetativas. La interrupción de los impulsos sensitivos es precisamente la acción buscada para obtener el efecto anestésico. En algunas ocasiones el interés puede ser lograr un bloqueo motor. El bloqueo de los impulsos en las fibras vegetativas suele ser el causante de la mayor parte de los efectos secundarios de la anestesia regional, incluyendo la hipotensión arterial y la hipoventilación secundaria.
En esta zona, el espacio epidural es bastante pequeño, y el anestésico difunde hacia arriba y hacia abajo con facilidad. La di fusión en sentido caudal es mayor, ya que existe el factor de la presión negativa peridural, más importante en la región torácica. Por ello, prácticamente siempre, es de esperar un cierto grado del bloqueo simpático superior cuando la inyección se hace en el espacio cervical. Un bloqueo que se extienda más allá de D4 bloquea los nervios cardiacos al completo. Ello causa una vasodilatación con descenso de las resistencias sistémicas y un descenso de la presión arterial. Algunos autores indican que puede desarrolarse un discreto aumento de la presión venosa central, que se interpreta como un efecto inotropo negativo. En general no son de esperar efectos respiratorios, a no ser que se empleen grandes cantidades, o inyecciones continuas de anestésico que puedan difundir hacia los nervios frénicos. Los efectos neuroendocrinos que pueden observarse a otros niveles de la columna, son nulos.

En la región torácica se encuentran la mayor parte de los eferentes simpáticos, por lo que las acciones cardiovasculares son tanto más intensas cuanto más extenso es el bloqueo de estos eferentes. Si solamente se afecta el simpático inferior, es decir, de D5 hacia abajo, el nervio simpático superior, todavía funcionante, puede compensar en parte las acciones del simpático inferior, que son las mismas descritas anteriormente: vasodilatación, disminución de las resistencias vasculares sistémicas, y descenso de la presión arterial. Dado que en este caso está intacto el sistema simpático cardiaco, existe una taquicardia que aumenta de forma compensadora el gasto cardiaco. Si el simpático superior también es bloqueado, los efectos cardiovasculares son bastante más intensos, y pueden precisar el aporte de líquidos o la infusión de fármacos vasoactivos. La disminución del retorno venoso (mayor capacitancia de las venas, al faltar el tono simpático), y de la presión de la aurícula derecha ocasionan una bradicardia paralela en cierto modo a la hipotensión ocasionada (reflejo de Bainbridge). Por ello, la mejor manera de prevenir complicaciones es considerar al enfermo como si de entrada fuera ligeramente hipovolémico, manteniéndolo en una posición horizontal, y compensando las hipovolemias reales que existieran previamente o puedan aparecer. Si es preciso un fármaco vasoactivo, hay que elegir un vasoconstrictor con efecto mixto vascular e inotropo positivo, como la efedrina. Cuando se utilizan anestésicos locales con adrenalina, en un intento de alargar la duración del efecto anestésico, esta droga puede llegar a ejercer su acción de forma sistémica.

El bloqueo de los seis nervios simpáticos torácicos inferiores bloquea entre otros órganos a las glándulas suprarrenales. Ello ocasionará una ausencia de elevación de las catecolaminas y otras hormonas que se segregan en situaciones de stress.
La inervación motora torácica puede llegar a bloquearse totalmente con la anestesia raquìdea, pero mientras que la función del diafragma esté intacta, la capacidad vital se afecta como máximo en un 20%. Sobre el árbol bronquial, este bloqueo provoca una broncodilatación, porque, si bien hay bloqueo de la inervación simpática, como también se bloquean los impulsos aferentes, se inhibe el arco reflejo de predominio broncoconstrictor. El balance es favorable a una relajación del músculo liso bronquial. Con un gasto cardiaco y una presión arterial pulmonar disminuidos, los alvéolos se perfunden menos, aumenta el espacio muerto alveolar y la relación VD/VT. Una cierta hiperventilación compensadora impide el ascenso de la pCO2.

Al ser el bloqueo simpático de menor extensión, la zona libre de bloqueo suele compensar la pérdida de actividad de las regiones inferiores del simpático. Estando intacta la actividad de los nervios cardiacos, aparece un aumento de la frecuencia y el volumen minuto cardiacos que compensa en general la pérdida de las resistencias de los territorios de las extremidades inferiores y pélvicos.

La técnica anestésica afecta la función respiratoria tanto desde el punto de vista de la mecánica respiratoria como del intercambio gaseoso. Son conocidos los efectos que la anestesia y la cirugía tienen sobre los mecanismos defensivos del sistema respiratorio. Si bien en la mayoría de los pacientes estos cambios son transitorios y no desencadenan complicaciones respiratorias postoperatorias no ocurre lo mismo en los pacientes con enfermedad respiratoria subyacente. Las complicaciones respiratorias luego de la cirugía se encuentran entre las causas más frecuente de morbimortalidad postoperatoria.
Estas complicaciones están estrechamente relacionadas con dos factores mayores: la ubicación de la incisión quirúrgica (torácica o abdominal superior) y la presencia de enfermedad respiratoria subyacente, con más frecuencia el EPOC. En algunos estudios, pacientes con función respiratoria anormal demostrable por distintos métodos, tienen un índice de complicaciones que alcanza hasta 70%, en comparación con un 3% en pacientes normales.
Estos índices pueden reducirse hasta un 20% si se realiza una cuidadosa preparación preoperatoria, para lo cual, obviamente, es necesario reconocer a los pacientes de riesgo aumentado.

En un estudio realizado se investigaron las diferencias en los valores de flujometría en el momento previo a la intervención y el momento posterior a partir del tipo de anestesia regional empleada y en base a determinadas característica de la población misma, incluyendo el tipo de intervención al que sería sometida, la edad, el sexo y la categoría de ASA.
Existen muchos factores que influencian la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias.
No se ha definido un único factor predictor, sino que se han asociado un grupo de ellos: existencia de enfermedad respiratoria previa, tabaquismo, obesidad, cirugía abdominal alta, cirugía torácica, depresión respiratoria transoperatoria, etc.
Durante la anestesia se desarrollan áreas de microatelectasia, que aumentan en presencia de ventilación superficial (secundaria al uso de hipnóticos, anestésicos o a la misma difusión cefálica de la anestesia regional) y se reduce el clearence mucociliar por efecto de la depresión de las funciones neurales, desde somnolencia hasta inconciencia. Estos cambios ocurren también en presencia de analgesia efectiva.

La complicación respiratoria más frecuente asociada a la anestesia es la disminución de la capacidad vital.
La presencia de complicaciones respiratorias ocurrió en el grupo de pacientes asociado a mayor riesgo de presentación: pacientes asmàticos, con sobrepeso, sometidos a cirugía abdominal.


Las conclusiones de este trabajo fueron:

1. Los efectos de la anestesia regional en la función pulmonar incluyen alteraciones de los volúmenes pulmonares, deterioro de la función muscular respiratoria y alteraciones del intercambio gaseoso relacionados a los cambios en la mecánica pulmonar.
2. Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 10 a 80% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Los pacientes ancianos presentan un riesgo más elevado de presentar complicaciones pulmonares.
3. No se observó diferencia en la disminución de la función ventilatoria, medida a través de la espirometría, en pacientes tratados con anestesia espinal o epidural.
4. No hubo diferencia significativa entre la disminución de la función pulmonar entre los pacientes tratados con anestesia espinal o epidural en general.
5. El nivel final de bloqueo en la anestesia subaracnoideo no es predecible, a diferencia del bloqueo epidural. Existe mayor riesgo de hipotensión severa y depresión respiratoria asociado al uso del anestesia raquìdea. El bloqueo motor intenso producido por la anestesia espinal puede comprometer la fuerza espiratoria del paciente, por la pérdida de la función de los músculos abdominales.


Aggarwal AN, Gupta D, Kumar V, Jindal SK. Assessment of diurnal variability of peak expiratory flow in stable asthmatics. J Asthma 2002 Sep;39(6):487-91.

Effects spinal and epidural anesthesia in expiratory respiration, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Peru 2004