ATICOAGULANTES ORALES Y ANESTESIA

Para iniciar a hablar de anticoagulación es necesario conocer sobre hemostasia y esta no es más que un proceso biológico dinámico que tiene que como fin evitar la extravasación de sangre y mantener la fluidez de la misma; son una serie de reacciones bioquímicas que se llevan a cabo en la interfase sangre-endotelio. Ante una agresión vascular se van a producir una serie de acontecimientos que tratarán de evitar la pérdida de sangre mediante la vasoconstricción, el depósito de plaquetas en el lugar de la lesión, la activación de los factores de la coagulación que dará lugar a la formación de un coágulo y, posteriormente, la actuación del sistema fibrinolítico con disolución del coágulo y restitución de la integridad del endotelio.
Los anticoagulantes orales también conocidos como anti-vitamina K se dividen en dos grupos:
• Warfarina sódica (AldocumarR y TedicumarR)
• Acenocumarol (SintromR)
Actúa sobre los factores vitamino-K dependientes, que son de síntesis hepática y obtienen su configuración definitiva mediante un proceso de carboxilación mediado por la vitamina K y va a añadir radicales g-carboxílicos a los factores inactivos, de esta manera adquieren cargas eléctricas negativas que van a servir para unirse a los fosfolípidos de la célula endotelial y/o de la plaqueta, mediante el calcio iónico, y así poder ejercer su función.
Los factores procoagulantes relacionados con la vitamina K son II, VII, IX y X.
El control de la anticoagulación oral se debe realizar mediante el tiempo de protrombina que es una prueba que mide los factores VII, V, X, II y fibrinógeno, y la mayoría de ellos son dependientes de la vitamina K.

Los protocolos de manejo de pacientes que utilizan anticoagulantes orales va a depender del tipo de cirugía y la urgencia de esta, así por ejemplo tenemos:

Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan cirugía mayor programada.
Pacientes de alto riesgo tromboembólico (prótesis valvulares mecánicas, otros diagnósticos con previo embolismo sistémico, y tromboembolismo venoso de menos de 3 meses de antigüedad.
- Se suspenderá el tratamiento anticoagulante oral como mínimo 3 días (acenocumarol) o 5 días (warfarina) antes de la intervención.
- El primer día el paciente no recibirá cumarínicos ni heparina (este día puede ser el previo al ingreso si se avisa oportunamente al paciente).
- A partir del segundo día, si el valor INR está por debajo del nivel terapéutico, recibirá heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis terapéuticas cuando la INR se halla normalizado.
- La heparina a dosis terapéuticas se sustituirá por dosis profilácticas, estándar o alta según el riesgo trombótico, con suficiente antelación para permitir la intervención.
- Se mantendrá heparina a dosis profilácticas durante un mínimo de 24 horas, pasando a continuación a heparina a dosis moderadas, siempre que no hayan existido complicaciones hemorrágicas significativas, procurando mantener una anticoagulación moderada durante los primeros 5 días.
- En caso de cirugía neurológica, algunos tipos de cirugía oftálmica o en cualquier caso que se considere de alto riesgo hemorrágico, el inicio de la heparina a dosis moderadas se pospondrá un mínimo de 72 horas, manteniendo mientras heparina profiláctica.
- Una vez el paciente reciba tratamiento con heparina a dosis moderadas se podrá iniciar el paso a cumarínicos, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor INR se halle en margen terapéutico. Pacientes de bajo riesgo tromboembólico (como fibrilación auricular no valvular sin previo embolismo)
- Se administrará heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica alta desde un día después de la supresión de la anticoagulación oral hasta 2 o 3 días después de su reanudación, especialmente si están encamados, como profilaxis del tromboembolismo venoso.


Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan cirugía mayor de urgencia.
- Dados los potenciales riesgos que comporta la administración de hemoderivados, si la intervención puede posponerse entre 6 y 8 horas se recomienda administrar vitamina K1, un mínimo de 10 mg por vía endovenosa, y comprobar, pasado este tiempo, que la INR es menor de 1,6. La administración de este fármaco por vía intramuscular comporta riesgo de hematoma local en pacientes plenamente anticoagulados.
- En caso de que no sea posible posponer la intervención un mínimo de 6 horas se realizará la corrección del defecto hemostático mediante hemoderivados, preferentemente administrando plasma fresco, de 10 a 30 mL/Kg, según el valor de INR. A los pacientes, especialmente cardiópatas, que no puedan tolerar este incremento de la volemia, se administrará concentrado protrombínico a dosis de 10-30 u/Kg (según el nivel actual de anticoagulación y la posibilidad de administrar alguna unidad de plasma).
- Cuando se precise una corrección hemostática inmediata, para cirugía de extrema urgencia, se utilizará, de preferencia, concentrado protrombínico, si no existe contraindicación para el mismo (situaciones clínicas con riesgo de CID, cirrosis hepática), ya que su tiempo de preparación es menor que el de descongelación del plasma. En cualquier caso es aconsejable administrar vitamina K1 (mínimo 10 mg), que se repetirá 6 horas después, ya que el efecto de los hemoderivados es pasajero.

Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan procedimientos quirúrgicos menores (se incluye la fotocoagulación con láser y el cateterismo cardíaco).
- Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el tratamiento anticoagulante oral.
- La pauta más habitual será la supresión de dicho tratamiento durante los dos o tres días (acenocumarol) o 4 a 5 días (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del día de la intervención.
- En pacientes de alto riesgo tromboembólico se administrará heparina a dosis profiláctica alta, desde el segundo día de la supresión de los cumarínicos hasta cuatro días después de la intervención.
- En pacientes de bajo riesgo no se efectuará profilaxis con heparina excepto en caso de inmovilización en pacientes con previo tromboembolismo venoso.
- Para la realización de exploraciones endoscópicas, con probable toma de biopsias, se recomienda la pauta anterior.
- En la cirugía de cataratas con anestesia tópica (no mediante punción retroorbitaria) no es preciso suspender la anticoagulación oral.






En cuanto al uso de anestesia neuroaxial en pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales recientemente han sido reportados en la literatura médica casos de pacientes, que estando bajo tratamiento con estos fármacos, a los que se les aplicó un bloqueo epidural o subaracnoideo, y desarrollaron un hematoma espinal. Esta situación ha sido motivo de una gran preocupación en los anestesiólogos que practican la analgesia regional; desafortunadamente existe una gran confusión relacionada con este problema, fundamentalmente en lo que se refiera a decidir adecuadamente si se debe o no administrar este tipo de bloqueos, en enfermos que reciben como parte de su tratamiento integral drogas con efecto de inhibición de alguno o varios de los componentes del sistema de coagulación. Debido a esto la Asociación Americana de Anestesia Regional (ASRA) ha emitido un comunicado al respecto.
Cuando se administra una analgesia del neuroaxis a pacientes que están tomando por vía oral drogas anticoagulantes, el anestesiólogo deberá de conocer: la acción de la warfarina en la cascada de la coagulación y el monitoreo de la magnitud de su efecto mediante la interpretación adecuada de los tiempo de protrombina y el INR. Para minimizar el riesgo de una posible complicación en esta situación nosotros pensamos que:
1.- En pacientes que están recibiendo en forma crónica por vía oral anticoagulantes, estos medicamentos deben de suspenderse y deberá de medirse el tiempo de protrombina y el INR antes de administrar un bloqueo del neuroaxis. Inicialmente, después de haber suspendido la terapia anticoagulante, la medición del tiempo de protrombina y el INR, únicamente reflejan predominantemente los niveles del factor VII, pero a pesar de que este factor se encuentre en niveles aceptables, los factores II y X pudieran no tener niveles adecuados para una hemostasia normal.
2.- La administración conjunta de otros medicamentos que afecten otros componentes del sistema de la coagulación, puede aumentar el riesgo de complicaciones por sangrado, en pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales, esto sin que se modifiquen los valores del tiempo de protrombina y el INR. Estas drogas incluyen a la aspirina, analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y heparina. Uno deberá de reflexionar acerca de la interacción de estas drogas cuando se planea la inserción de un catéter en el neuroaxis de estos pacientes.
3.- En pacientes que reciben la dosis inicial de warfarina antes de la cirugía, el tiempo de protrombina y el INR, deberán de ser medidos antes de aplicar el bloqueo del neuroaxis, esto si la primera dosis del anticoagulante se administró en un período mayor de 24 horas previo al bloqueo, o si hubiera el enfermo recibido una segunda dosis del anticoagulante.
4.- En pacientes que recibieron una dosis baja de warfarina durante una analgesia epidural, deberá de medirse diariamente su tiempo de protrombina y el INR, así como también, esta evaluación deberá de realizarse antes de retirar el catéter del espacio epidural, cuando la dosis inicial de warfarina, se administró en un tiempo mayor a 36 horas previo al retiro del catéter. Estudios preliminares evaluaron la seguridad de la aplicación de analgesia epidural en pacientes con terapia oral anticoagulante, utilizando bajas dosis de warfarina, una media de 5 mg diariamente. Mayores dosis de este anticoagulante requieren una medición más intensa del estado del sistema de coagulación.
5.- Se deberá de practicar examen neurológico de la función sensitiva y motora en forma rutinaria en pacientes con analgesia epidural, que están con terapia anticoagulante con warfarina. Deberá de seleccionarse el tipo y características de la solución analgésica, para minimizar la intensidad del bloqueo sensitivo y motor. Estos exámenes deberán de seguirse realizando después de haber retirado el catéter epidural al menos durante 24 horas posteriores a esta maniobra, y durante un tiempo mayor si el valor del INR es mayor a 1.5 en el momento de retirar el catéter.
6.- Si el valor del INR es mayor a 3, el anestesiólogo deberá de suspender o reducir la dosis de warfarina en los pacientes que tienen un catéter en el neuroaxis. Nosotros no podemos dar una recomendación definitiva para el retiro del catéter del neuroaxis en pacientes que tienen un nivel terapéutico de anticoagulación y que tienen un catéter instalado en el neuroaxis para una técnica de infusión continua. Se deberá tener un buen juicio y criterio clínico para tomar la decisión de remover o mantener el catéter neuraxial.
7.- Se deberá de reducir la dosis de warfarina en pacientes que pudieran tener una respuesta exagerada a este medicamento.

Enneking FK, Benzon HT. Oral Anticoagulants and Regional Anesthesia: A perspective. Reg Anesth Pain Med. 1998: 23 Suppl 2.
Tryba M. Rückmarksnahe regionalanästhesie und niedermolekulare heparine: Pro [Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: Pro]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28 (3): 179-181.

Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J, et al . Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (6): 270-278.

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