Cirugía Ortopédica

A cualquier edad se está expuesto a sufrir lesiones óseas que requieran en algún momento manejo quirúrgico, pero la población de adultos mayores está más expuesta y tienen a su vez múltiples comorbilidades las cuales deben evaluarse en forma general para ofrecer y decidir las mejores opciones de manejo anestésico de cada paciente. En el caso de los sujetos jóvenes las lesiones son secundarias a traumas. El crecimiento de la anestesia regional ha permitido a su vez el crecimiento de procedimientos ortopédicos al alcance de la población, con cirugías ambulatorias y de recuperación temprana.
La evaluación preoperatoria de estos pacientes debe incluir análisis de algunas patologías como: osteoporosis con mayor predisposición a fracturas de columna torácica y lumbar, fémur proximal, húmero proximal, muñeca y menor fusión ósea post Qx. Otra entidad a menudo encontrada es la artritis reumatoide que dificulta el acceso intravenoso por la deformidad presente y tiene mayor riesgo de complicaciones asociadas al posicionamiento durante el procedimiento, lesiones articulares (atlanto- occipital, temporomandibular), además debe considerarse el gran número de medicamentos utilizados por estos pacientes y el riesgo que ello conlleva.
La mayoría de las complicaciones de cirugías ortopédicas son de origen cardíaco de ahí que debe identificarse a los pacientes con riesgo cardíaco elevado según perfil, capacidad funcional, tipo cirugía, comorbilidades médicas, limitación capacidad funcional, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, dolor post quirúrgico. También encontramos complicaciones respiratorias asociadas a una disminución de la presión arterial O2, aumento de volumen cierre, disminución del VEF 1 en un 10% / década de edad, cambios mecánica pared torácica y embolismo de médula ósea por encamamiento.
Las complicaciones neurológicas principalmente el delirio (3ra más común) que se manifiesta con déficit de atención y despertar, confusión, alteraciones de concentración, irritabilidad, ansiedad, paranoia, alucinaciones y está asociado a un incremento de estancia hospitalaria, pobre recuperación funcional, rápido progreso a demencia, aumento de la mortalidad. Dentro de sus factores riego se encuentran: edad avanzada, uso alcohol, demencia preoperatorio, deterioro cognitivo, medicación psicotrópica, presencia de comorbilidades múltiples y cuenta entre factores desencadenantes hipoxemia , hipotensión , hipervolemia , DHE, infección, deprivación sueño, dolor, uso de benzodiacepina y anticolinérgicos.
Una entidad importante es el embolismo graso que se presenta en la mayoría de los pacientes de cirugía ortopédica, asociado a instrumentación médula ósea, respuesta a grasa en sistema circulatorio. La embolización grasa puede llevarnos a la entidad clínica del síndrome de embolismo graso (SEG) que se presenta en menos del 1%. El embolismo graso: bloqueo de la circulación venosa por glóbulo de grasa intravascular (10-40 mm) con o sin secuelas clínicas. Su patofisiología se asocia a embolización grasa y restos médula ósea, obstrucción mecánica de capilares y órganos, respuesta inflamatoria sistémica secundaria con invasión células inflamatorias y liberación de citoquinas, daño al endotelio pulmonar y distress respiratorio.

El síndrome de embolismo graso presenta síntomas respiratorios (75%), neurológicos (80%), hematológicos y cutáneos. La presentación puede ser fulminante (0.2%) con distress respiratorio y paro cardíaco o gradual que se presenta en 12-72 horas. El diagnóstico se basa en los criterios de Gurd´s, de acuerdo a criterios mayores insuficiencia respiratoria, lesión cerebral y rash petequial (patognomónico) y menores: pirexia, taquicardia, cambios retina, ictericia y cambios renales. El tratamiento es de soporte con resucitación temprana y estabilización, antes de falla respiratoria intubación endotraqueal y ventilación mecánica (10%), se resuelve en 3-7 días y hay teorías contradictorias sobre el uso de corticoides.

Tanto la anestesia regional como la general están indicadas según la situación específica. Importante considerar la disminución de complicaciones perioperatorias y el manejo efectivo del dolor post operatorio que nos permite al anestesia regional, recordando la importancia de mantener una vía aérea segura y de fácil manejo en cualquier momento de la cirugía.
En el manejo perioperatorio importante la tromboprofilaxis, ante el riesgo de tromboembolismo venoso que se encuentra en reemplazos de rodilla y cadera, fracturas de pelvis y cadera, así como el embolismo pulmonar el cual aumenta el riesgo de muerte hasta en 18 veces. En el uso de heparina de bajo peso molecular, la cual sociedad Americana de Anestesia regional recomienda debe colocarse 12 horas antes del bloqueo y el retiro del catéter debe hacerse de 8 a 12 horas luego de la última dosis.
Cirugías de miembros inferiores:
 A) Artroscopía
◦ Mayormente ambulatorias
◦ Técnica anestésica y post Qx adecuada
◦ Monitoreo en obesidad mórbida, apnea del sueño
◦ ASA III y IV: estabilidad condición médica
◦ General: incidencia de náusea, vómito, dolor
◦ Rodilla: anestesia local intra y extra-articular
◦ Relajación en procedimientos artroscópicos es necesaria
◦ Bloqueo espinal- ambulatorio: reversión
◦ Sx neurológico transitorio: medio a severo; inicio hasta 24 hrs; posición litotomía; 2-5 días, asociado a lidocaína.
◦ Bloqueo femoral superior a intra-articular
◦ Cadera: Posición- evitar compresión nerviosa

 Artroplastías de rodilla y cadera
Complicaciones:
◦ Eventos cardíacos
◦ Neumonía y falla respiratoria
◦ Infección
Evaluación preoperatoria: comorbilidades
UCPA monitoreo prolongado
Posición
◦ Oxigenación
◦ Compresión a. axilar, plexo braquial
◦ Regional + epidural (anticoagulación?)
Pérdida sanguínea
◦ Epidural hipotensiva (50-60 mmhg), 200 ml
◦ Menor sangrado en canal femoral, > adherencia al cemento
◦ Síndrome de implantación del cemento hueso: hipotensión, hipoxia, arresto cardíaco
 Embolización a circulación de médula ósea
 Efectos tóxicos de metil metacrilato
Liberación de citoquinas (canal femoral, microtrombos)

Bibliografía
Miller´s Anesthesia, Anesthesia for Orthopedics Surgery, chapter 70. Churchill &Livingstone, 7th edition, 2010
Anesthesiology, Anesthesia for Orthopedic Surgery, chapter 64, Mc Graw Hill, 2008