HIGADO GRASO AGUDO Y SINDROME DE HELLP: DOS ENFERMEDADES DISTINTAS EN EL EMBARAZO

El hígado graso agudo del embarazo (AFLP) fue distinguido como entidad clínica específica única del embarazo en 1940 por Sheehan. AFLP es una rara enfermedad, la incidencia se estima para ser 1 caso por 6692 a 13 328 embarazadas. El diagnóstico temprano y el manejo pronto han mejorado dramáticamente su pronóstico, que era a menudo fatal para ambos: la madre y el niño.
La Pre-eclampsia es la causa mas importante de morbi-mortalidad maternal y perinatal en todo el mundo, particularmente en países en vías de desarrollo. La presión arterial alta complica el casi 10% de todos los embarazos. Según lo descrito por Weinstein en 1982, HELLP cuyas siglas se utilizan para describir un síndrome de disfunción hepatica, trombocitopenia, hemolisis y anemia. Entre 4 y 18.9% de pacientes con pre-eclampsia y eclampsia desarrollan síndrome de HELLP.
La relación entre AFLP y el síndrome HELLP no se ha establecido claramente. En ellas se encuentran muestras clínicas y biológicas obviamente comunes entre estas dos entidades únicas al embarazo. Hipertensión y proteinuria, que son la principal sintomatología de la pre-eclampsia la eclampsia y del síndrome de HELLP, ocurre a menudo con AFLP. Semejantemente, la esteatosis microvesicular se puede encontrar en pacientes con pre-eclampsia. Algunos autores han indicado que el AFLP y pre-eclampsia son el mismo SID, pero otros autores han dicho que no hay ninguna relación histopatológica y de los rangos de fibrina y las áreas periportales.
El diagnostico del síndrome de HELLP fue basada en el diagnostico clínico de la pre-clampsia y anormalidades de la misma en laboratorio como: hemólisis, deshidrogenasa láctica LDH >600 U/l, bilirrubina total >1.2, hemoglobina y hematócrito disminuido; enzimas hepaticas elevadas, definidas como aspartato aminotransferasa AST >70 U/l, aminotransferasa ALT >50 U/ll del alanina y LDH >600 U/l; y cuenta de plaqueta baja definida como <100000>

Resultados
La incidencia divulgada de AFLP ha estado aumentando, pero la tarifas de mortalidad maternales y fetales, sin embargo, han estado disminuyendo. Aunque investigadores han reconocido los riesgos potenciales asociado al desarrollo de la disfunción hepatica y la coagulopatia en pacientes con el pre-eclampsia, en trabajos recientes se ha definido más claramente fisiopatología del pacientes que tienen síndrome de HELLP. HELLP y AFLP ambos afectan al hígado pero diferencian en la magnitud de daño hepático. Nuestra opinión es que AFLP tiene síntomas, complicaciones y resultados bioquímicos que lo distinguien claramente del síndrome de HELLP. Tradicionalmente, la hipertensión y el proteinuria nos tienen analizado entre estas enfermedades, pero allí son otras muestras y resultados que podrían ser investigados. Hay sintomas clínicos obviamente en común al igual que muestras biológicas entre estas dos entidades únicas al embarazo. Presentaciones clínicas de pacientes con síndrome de HELLP varía grandemente, relacionadose en parte con severidad de los laboratorios subyacentes. Dolor de cabeza, dolor epigástrico, hematuria y los síntomas visuales; los vomitos, náuseas frecuentes y la ictericia parece aumentar de mujeres con AFLP. El vomito, las náuseas y la ictericia de son muy comunes en nuestras mujeres con AFLP y aparecen generalmente varios días antes de la admisión al hospital. En este estudio se encontró que los vomitos, las náuseas, el dolor epigástricos e ictericia se encontraban en el 60% de todas las mujeres con AFLP y solamente adentro el 5% de mujeres con síndrome de HELLP. Igual de interesante fueron los valores de ALT, bilirrubina total y aumento de la cuenta de globulos blancos en sangre aumentron en mujeres con AFLP y los valores de glucosa, colesterol, triglicérido, fibrinógeno y la antitrombina III fue encontrada muy disminución. Los valores bioquímicos encontrados representan el primer estudio que compara a pacientes con AFLP y Síndrome de HELLP durante el mismo período. Tambien se observo que la falla renal aguda y la coagulación intravascular diseminada ocurrió en casi todos los pacientes con AFLP el 70% pero mucho menos de el 15% de los pacientes con síndrome de HELLP. En AFLP, falla renal estaba presente en todos, excepto un paciente. Se encontro falla renal temprana en el curso de la enfermedad, cuyo diagnostico fue hecho durante la admisión. En el síndrome HELLP, la falla renal fue diagnosticada tarde en el curso de la enfermedad. Enfermedades por disfunción mitocondrial es raramente específico a hígado, así es posible que la disfunción del riñón temprano en el curso de AFLP refleja la inhibición de la oxidación de grasas en el riñón. Además, el encontrar grasa microvesicular en riñón en la autopsia en pacientes con AFLP tiende a favorecer esta opinión. En síndrome de HELLP,abruptio placentar, coagulación intravascular diseminada y la complicaciones hemorrágicas que llevan a un choque con hipotensión eran responsable de mayoría de casos de la falla renal en el sindrome de HELLP. La encefalopatia y la ascitis son común en AFLP, pero abrupto de placenta fueron observados solamente en síndrome de HELLP. Interesante, en el 30% de mujeres con AFLP encontramos ascitis, encefalopatias, coagulación intravascular diseminada y falla renal aguda, pero en ningunas de las mujeres en el grupo con síndrome de HELLP se observaron. Las combinaciones más el campo común en síndrome de HELLP eran: falla renal aguda; abrutio de placenta; y coagulación intravascular diseminado en el 5% de las mujeres. Así, en este estudio la concurrencia y la combinación de algunas complicaciones sugiere presencia de síndrome de HELLP o principalmente de AFLP. La patofisiología del pre-eclampsia, síndrome de HELLP y AFLP es diferente. Es bien conocido características histopatológicas de la deposición fibrina o hemorragia en las áreas periportales en pacientes pre-eclampticas y no se han observado en pacientes con AFLP. Además, Halim y colaboradores, sugeridos que podría el daño de hepatico en el síndrome de HELLP sea mediado por cytokines o neutrófilos activados, considerando que los pacientes con AFLP tienen una diferente fisiopatología del daño de hepatico.
No es confiable en biopsia del hígado para confirmar diagnosis de AFLP. Es este estudio tres de los 10 casos tenían diagnostico confirmado por biopsia y sonografía del hígado, los otros seis casos fue confirmado por sonografía. Aunque el diagnostico diferencial de ictericia en embarazo puede ser difícil, la mayoría de los resultados clínicos y del laboratorio en estos pacientes estaban relacionados a AFLP. La opinión final es que los casos en los cuales biopsia del hígado puede ser justificado son: casos clínico confusos; casos a donde la función hepática no vuelve a la normalidad después del parto; y en esos casos donde el diagnostica definitivo, no claro desde su inicio, de AFLP es necesario como indicación primaria interrumpir el embarazo. En base la experiencia clínica, la incidencia de los síntomas, los resultados del laboratorio y las complicaciones varían perceptiblemente entre las mujeres con síndrome de HELLP y el hígado graso agudo del embarazo. Estas altas diferencias en estos resultados acentúan la diversa patofisiología existente entre el síndrome de HELLP y graso agudo hígado del embarazo.