DIABETES Y EMBARAZO

• La DM es una enfermedad extremadamente común en la población general; presentando una incidencia como el 4.5% de todos los embarazos, y de este porcentaje, el 90% e diabetes gestacional
• El manejo anestésico y los avances en la obstetricia ha logrado disminuir grandemente las muertes perinatales, asociadas a madres con DM insulinodependientes; estas pacientes con controles adecuados, pueden lograr tasas de mortalidad perinatal similares a las observadas en embarazos normales
• Los islotes de Langerhans muestran hiperplasia de las células B, durante el embarazo. En estudios animales se ha demostrado que existe una mayor secreción de insulina y son más sensibles a dosis bajas de glucosa. Estos cambios secretores son inducidos en animales tratados con hormonas gestacionales como estrógenos, progesterona, y lactógeno placentario humano(LPH)
• En humanos se observan niveles plasmáticos más elevados de insulina inmunoreactiva, en la segunda mitad del embarazo al compararlos con los niveles encontrados en mujeres no embarazadas
• El embarazo produce cambios mayores en la homeostasis de toda la tasa metabólica
• Los niveles de glucosa en el estado post-absortivo, disminuyen a medida que el embarazo avanza debido al aumento en la captación de la glucosa por la placenta y una probable limitación en la eliminación hepática de la glucosa. La gluconeogénesis puede verse limitada por un déficit relativo del su sustrato mayor (alanina)
• La secresión deficiente de insulina en parturientas con DM-I aumenta las concentraciones de glucosa sanguíneas después de las comidas
• En el estado postabsortivo, el hígado produce mayor cantidad de glucosa debido a la degradación del glicógeno, secundario a la ausencia de inhibición dada por la insulina
• Las concentraciones de insulina de cadena ramificada sensible a aminoácidos como la leucina, isoleucina y valina, son mayores en embarazadas diabéticas con hiperglicemia en ayuno ( niveles > 105 mg/dL )
• La gluconeogénesis se da por la movilización de aminoácidos y glicerol desde el músculo y los depósitos de grasa, respectivamente. Algunos de los ácidos grasos libres (FFA) liberados de las células adiposas pueden ser convertidos en el hígado a colesterol, triglicéridos y fosfolípidos. Debido a la ausencia de insulina en la paciente diabética, el aumento en las cantidades de FFA es convertida a cuerpos cetónicos, acetoacetato y ac b-hidroxibutírico
• La clasificación de White, se realizó en 1949, en donde se agrupan las mujeres embarazadas diabéticas según la severidad y duración de la enfermedad. La cual es utilizada hasta la fecha pero en su versión modificada. Esta clasificación fue utilizada para describir datos epidemiológicos en estudios clínicos
• En el manejo de la embarazada diabética, se requieren controles estrictos de glicemia, ya que, la hipoglicemia puede interferir con la labor, mientras que la hiperglicemia puede aumentar el diestres fetal; debido a que la glucosa cruza la placenta por difusión
• En niveles fisiológicos , la diferencia entre la glicemia materna y la fetal es de 20mg/dL. Los niveles de lactato en plasma aumentan en embarazadas cuando los niveles de glucosa o fructosa materna aumentan; se ha visto que se produce acidosis metabólica fetal cuando la glicemia supera los 300 mg/dl y dicha hiperglicemia puede acentuar la acidosis metabólica secundaria a hipoxia

Recomendaciones para el manejo de la glicemia
El protocolo de administración de insulina varía de acuerdo a los niveles de glucosa en ayuno
• Si < 120 dar 1/3 de dosis diaria de insulina intermedia y medir glicemia capilar c/1-2h durante la labor
• Si glicemia > 120, se da infusión de insulina a razón de 0.5 a 2 U/h de insulina regular
• Si glicemia en ayuno > 120, entonces infusión desde el inicio
• En caso de cesárea se usa el mismo protocolo y y no se da insulina hasta desp el parto

Infusión continua de dosis bajas de inulina para manejo glicémico intra-parto
• s/s insulina en am
• Infusión de D/A5% 125 ml/h ( 6.25 g gluc/h)
• Iniciar infusión de IRH a 0.5 U/h ( 25U en 250mL ssn )
• Monitoreo de niveles de glucosa maternos c/1-2 h
• Ajustar infusión de insulina

Glic plam capilar(mg/dL) Tasa infusión(U/h) Fluidos(125 mL/h)
<80 No insulina D 5%/LR
80- 100 0.5 D5%/LR
101- 140 1.0 D5%/LR
141- 180 1.5 SSN
181- 220 2.0 SSN
>220 2.5 SSN