PACIENTES CON TRAUMA MEDULAR, MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los daños en la médula espinal se asocian frecuentemente a lesiones traumáticas, que en la mayoría de los casos requieren hospitalización e intervención quirúrgica.

Tipos de injuria a la médula espinal

1. INJURIA PRIMARIA: es debido a fracturas óseas y lesiones a los ligamentos que pueden causar daños a la médula por varios mecanismos que incluyen: interrupción del flujo sanguíneo y/o compresión medular.
El cordón medular puede resultar completamente seccionado, pero en raras ocasiones esto ocurre. En cambio, la naturaleza del daño inicial es probablemente debido a la combinación de varios factores incluyendo compresión, hemorragia y vasoespasmo, los cuales pueden resultar en isquemia e infarto medular.

2. INJURIA SECUNDARIA: es mediada a través de una cascada de eventos deletéreos que ocurren subsecuentemente a la isquemia como lo son la producción de oxido nítrico, liberación de amino ácidos, influjo celular de calcio y activación de fososlipasas. Como resultado hay liberación de tromboxano y citoquinas, lo cual lleva a vasoconstricción y empeoramiento de la isquemia. Además hay formación de radicales libres que en combinación con el oxido nítrico llevan a cabo la peroxidación lipidica.

INJURIA MEDULAR ANTERIOR, CENTRAL, POSTERIOR Y SINDROME DE BROWN-SÉQUARD

1. SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR: hay una disrupción del flujo sanguíneo a través de la arteria espinal anterior.
a. Interrupción de la función motora por debajo de la lesión
b. Efecto variable en la función sensorial
c. Los tractos que conducen la sensación de dolor y temperatura frecuentemente se ven afectados, mientras que la propiocepción se encuentra intacta.

2. SÍNDROME MEDULAR CENTRAL: es causada por hemorragia dentro de la médula espinal secundaria al trauma.
a. Disfunción de la vejiga
b. Paresia en la extremidades superiores
c. Variable perdida de la función sensorial por debajo de la lesión

3. SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR:
a. La sensibilidad al tacto, vibración y propiocepción están comprometidas.

4. SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD: sección de la mitad lateral de la médula (trauma penetrante)
a. Perdida de la capacidad motora y la sensibilidad al tacto del lado ipsilateral a la lesión
b. Perdida de la sensación de dolor y temperatura del lado contralateral a la lesión

COMORBILIDADES COMUNMENTE ASOCIADAS
Las injurias a nivel cervical se asocian a daño cerebrovascular, daño traumático al cerebro y fracturas faciales. Las injurias a nivel torácico se asocian también a daño vascular, además se debe considerar la posibilidad de un neumotórax, daño cardiaco y contusión pulmonar con lesiones a nivel del tórax. Las injurias a nivel lumbar se ven asociadas a daños en los intestinos y órganos sólidos. Sumado a esto pueden existir fracturas de huesos largos que impliquen hemorragias masivas. Se debe considerar la presencia de comorbilidades preexistentes tales como EPOC, enfermedad coronaria y la IRC que pueden complicar aún más el manejo de estos pacientes

MANEJO INICIAL
1. Inmovilización e intubación: mantener inmóvil al paciente es de suma importancia, más cuando se sospecha de posibles fracturas a lo largo de la columna vertebral. Cerca de 1/3 de los pacientes parapléjicos requieren manejo de la vía aérea, dentro las primeras 24 horas posteriores a la lesión. Signos de distress respiratorio o fatiga, aumento de PaCO2 y de la frecuencia respiratoria son los mayores indicativos de la necesidad de asistencia en la ventilación. En estos pacientes se puede presentar bradicardia severa y arritmias durante la intubación traqueal como resultado de la actividad vagal sin oposición

2. Esteroides: altas dosis de metilprednisolona se utilizan para disminuir el daño por injuria secundaria. Se han visto mejores resultados cuando los pacientes reciben 24 horas de terapia y la misma se inicia dentro de la primeras 3 horas después de ocurrida la lesión. Sin embargo, la terapia con esteroides se relaciona con incremento de la tasa de sepsis, neumonía y días dentro de la unidad de cuidados intensivos


COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Los problemas respiratorios pueden aumentar en el inicio del cuadro debido a la asociación con lesiones a nivel del cerebro, cuello, tórax, abdomen e intoxicación con alcohol. Daños a nivel de C5 o niveles inferiores se asocian a volúmenes pulmonares normales debido a que la función del diafragma se mantiene intacta; por otro lado los pacientes quienes presentan lesiones a niel de C4 o en niveles superiores requieren asistencia ventilatoria permanente.
En el paciente cuadripléjico se puede observar respiración de tipo paradójica resultado del colapso parcial de la pared del tórax durante la inspiración que puede producir limitación del volumen tidal y aumentar el riesgo de hipoventilación. Esto se puede agravar cuando el paciente se encuentra en posición erecta. El diafragma no puede mantener su normal forma de domo, de otra manera no puede contraerse eficientemente, debido a que el peso de las estructuras dentro de la cavidad torácica no tienen la oposición ejercida por el tono normal de los músculos abdominales.

CONSIDERACIONES DURANTE LA ANESTESIA
La hipotensión es muy común en pacientes cuadripléjicos debido a la pérdida del tono vasomotor y la inervación simpática al corazón. Si a pesar de una adecuada reposición de líquidos persiste la hipotensión, la acidosis y hay disminución de la PO2 se requiere tratamiento con inotrópicos tipo dopamina. La colocación de un catéter venoso central o a nivel arterial pulmonar podría facilitar el manejo del volumen y la presión arterial del paciente.

BIBLIOGRFÍA
Smith, Charles. Trauma Anesthesia. 2008. Chapter 14, pag 213-222 Barash, Paul. Clinical Anesthesia. 2009. Chapter 36, pag 901-903