viernes, 21 de mayo de 2021
jueves, 8 de noviembre de 2018
SINDROME POST RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA
La resección transuretral (RTU) prostática es la
técnica quirúrgica de elección en el paciente con HBP.Se define como el descenso
de la concentración plasmática de sodio por debajo de 125 mmol/l junto
con manifestaciones cardiovasculares y neurológicas. 0.5 - 10.5%
de las RTU.
Manifestaciones neurológicas:
•
Tempranas: Cefalea, náuseas, vómitos, mareos, debilidad, parestesias.
• Tardías: Visión borrosa hasta ceguera,
convulsiones, confusión, pérdida de conciencia y, en última instancia, muerte.
Manifestaciones respiratorias:
• Tempranas: Taquipnea, desaturación.
•
Tardías: Hipoxemia, edema de pulmón y parada respiratoria.
Manifestaciones renales: Insuficiencia renal aguda con
oligoanuria, hemólisis.
El
líquido de irrigación se absorbe con mayor frecuencia directamente en el
sistema vascular cuando una vena ha sido cortada por electrocirugía. La
extravasación ocurre después de la perforación instrumental de la cápsula
prostática durante la RTUP.
Fumar es el único factor del
paciente que se sabe que está asociado con la absorción de líquidos a gran
escala durante la RTUP. Los pacientes
con cáncer de próstata que se someten a la RTUP tienen la misma incidencia de
absorción de líquidos que los que tienen tejido benigno. El síndrome de
moderadamente severo en el TUR ocurre entre el 1 y el 8% de las TURP realizadas
Medidas que pueden disminuir
la aparición del síndrome son las siguientes :
- Uso de soluciones de
irrigación isoosmóticas
- Limitar la intervención a 60-70 minutos
- Colocación de la bolsa de irrigación a una
altura no superior a 60 cms de la próstata
- Monitorización del volumen absorbido
mediante medición de etanol, así como medición de natremia y osmolalidad
durante el procedimiento.
Terapéuticas nuevas como el uso
de resectoscopios bipolares, que utilizan solución salina como irrigación, han
demostrado una diferencia estadísticamente significativa en la disminución del
sodio sérico con respecto al uso del resectoscopio monopolar.
Manejo: Tanto los diuréticos de
asa, como la furosemida, y el manitol se pueden utilizar. Sin embargo, la
furosemida es de elección el manejo precoz puesto que induce a una pérdida
masiva de sodio urinario lo que permite un mejor manejo en caso de edema agudo
de pulmón. Sin embargo, no se recomienda si inestabilidad hemodinámica.
La intoxicación por el líquido de
irrigación con el consecuente desorden del volumen hídrico corporal total,
alteración de la osmolalidad, natremia, glicinemia, que puede acarrear
trastornos neurológicos, cardiovasculares y renales debe alertar al
anestesiólogo para iniciar un esfuerzo terapéutico basado en la sintomatología
y gravedad del paciente.
BIBLIOGRAFÍA: R.
G. Hahn; Fluid absorption in endoscopic
surgery. British Journal of Anaesthesia 96 (1): 8–20 2006
Juan Pablo Moncada G,
Wilfredo Donoso Donoso. Síndrome de resección transuretral de próstata.
Revisión de conceptos. Rev.Fac.Med. 2009; 57: 184-195.
Hahn RG. Smoking increases the risk of large-scale fluid absorption
during transurethral prostatic resection. J Urol 2001; 166: 162–5
Moorthy H K, Philip S. TURP syndrome - current concepts in the
pathophysiology and management. Indian J Urol 2001
lunes, 29 de octubre de 2018
MANEJO DE LÍQUIDOS DURANTE PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS
El manejo del líquido perioperatorio de los pacientes
neuroquirúrgicos presenta un desafío especial para los neuroanaestesiólogos en
el período perioperatorio. Estos pacientes reciben diuréticos como el manitol y
la furosemida en el período preoperatorio para reducir la presión intracraneal.
Durante el período intraoperatorio, pueden presentar vasodilatación debido a la
administración de anestésicos inhalatorios y al agotamiento del volumen
intravascular como resultado de la pérdida severa de sangre. El desarrollo de
diabetes insípida (DI) o síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética puede llevar a una inestabilidad hemodinámica.
FLUIDOS PARA LA ADMINISTRACIÓN
INTRAVENOSA
Cristaloides y efectos cerebrales de la osmolalidad
plasmática.
Las soluciones cristaloides contienen pequeñas moléculas que
pasan libremente a través de las membranas celulares y las paredes del sistema
vascular. Tienen una presión oncótica de cero. Los cristaloides pueden ser
hipo, iso o hiper-osmolar.
Cristaloides hipoosmolar
Los líquidos como solución salina al 0,45% o glucosa al 5%
en agua son hipoosmolares y, cuando se administran, causan una reducción de la
osmolalidad plasmática. Este gradiente osmótico provoca el movimiento de agua a
través de la BBB hacia el tejido cerebral. Esto aumenta el contenido de agua en
el cerebro, lo que resulta en un edema y un aumento en la PIC.
Uno de los primeros estudios en animales realizados por Weed
y McKibben sobre los efectos cerebrales de la administración de líquidos mostró
que las soluciones hipotónicas expandieron el cerebro. Por lo tanto, debe
evitarse el uso de soluciones hipoosmolares en pacientes con trastornos
neurológicos y neuroquirúrgicos.
Cristaloides iso-osmolar
La administración de soluciones isoosmolares (plasmalyte,
solución salina al 0,9%), que tiene una osmolalidad de alrededor de 300 mOsm /
L, no producirá ningún cambio en la osmolalidad del plasma. Por lo tanto, su administración
no produce ningún aumento en el contenido de agua en el cerebro. Sin embargo,
aquellas soluciones que no son realmente isoosmolares con respecto al plasma
como solución de lactato de Ringer (osmolaridad calculada de 275 mOsm / L pero
una osmolalidad medida de 254 mOsm / kg debido a una disociación incompleta)
reducen la osmolalidad plasmática e incrementan el contenido de agua en el
cerebro e ICP.
Cristaloides hiper-osmolares
Las soluciones cristaloides como la solución salina
hipertónica y el manitol desplazan el agua del tejido nervioso (espacio
intracelular e intersticial) al espacio intravascular. Este efecto ocurre en
pacientes con un BBB normal y es el
principal mecanismo por el cual se reduce la hipertensión intracraneal.
COLOIDES Y EFECTOS CEREBRALES DE LA PRESIÓN ONCOTICA
COLOIDE
Las soluciones coloidales como albúmina, plasma, hetastarch,
pentastarch y dextranos se componen de moléculas grandes que son relativamente
impermeables a las membranas capilares. Un estudio de Drummond et al. mostró que la reducción de COP puede agravar
el edema cerebral después de una lesión leve a moderada en la cabeza mecánica.
Otro estudio de Jungner et al. demostraron que cuando se administraba a la
misma expansión de volumen intravascular, los cristaloides isotónicos causaban
un edema cerebral postraumático mayor que el 5% de albúmina a las 3 y 24 h después
del trauma. Li et al. estudiaron los
efectos de las infusiones de coloides en pacientes sometidos a cirugía por
tumores intracraneales.
Encontraron que el hidroxietil almidón afectaba la
coagulación a volúmenes más bajos, con un efecto más prominente en la
estructura del coágulo al final de la cirugía. La albúmina disminuyó la
agregación plaquetaria. El mensaje de todos estos estudios es que es mejor
corregir los cambios en la COP en pacientes con lesión cerebral o de médula
espinal
SOLUCIONES QUE CONTENGAN GLUCOSA
Las soluciones sin sal que contienen glucosa se evitan en
las lesiones del cerebro y la médula espinal debido a varias razones:
• La glucosa metabolizada en dextrosa al 5% libera solo
restos de agua libre. Esto causa una reducción en la osmolalidad del suero y
aumenta el contenido de agua en el cerebro.
• La administración de glucosa puede aumentar el daño
neurológico y empeorar el resultado de la isquemia local y global, ya que en
las áreas isquémicas el metabolismo de la glucosa puede aumentar la acidosis
tisular. Un estudio reciente de microdiálisis cerebral realizado por Magnoni et
al. mostró que una relación lineal entre la glucosa sistémica y la glucosa en
el cerebro se conserva en pacientes con lesión cerebral traumática (TBI). Por
lo tanto, la glucosa cerebral en tejidos con metabolismo oxidativo alterado
puede disminuir a niveles peligrosamente bajos, incluso con la glucosa sistémica
en el límite inferior del "rango normal".
FLUIDOS PARA CONTROLAR LA PRESIÓN INTRACRANEAL Y LA
INFLAMACIÓN CEREBRAL
Diuréticos: manitol y furosemida
El manitol provoca un aumento de la osmolalidad plasmática.
Se establece un gradiente osmótico entre el compartimento intravascular y el
parénquima cerebral. El manitol es menos efectivo con lesiones más grandes
debido a la BBB dañada. En el caso de un BBB trastornado, el manitol puede
bajar su gradiente de concentración en el cerebro y provocar un fenómeno de
rebote con un aumento del edema cerebral y un aumento de la PIC. La
administración de manitol puede causar una respuesta hemodinámica trifásica.
Puede producirse hipotensión transitoria (1 a 2 minutos) después de la
administración rápida de manitol. Le sigue un aumento en el volumen sanguíneo,
el índice cardíaco y la presión de enclavamiento del capilar pulmonar. A los 30
minutos de la administración de manitol, el volumen sanguíneo vuelve a la
normalidad y la presión de la cuña capilar pulmonar y el índice cardíaco
descienden a niveles por debajo de la normalidad debido a la acumulación
vascular periférica. El mecanismo de acción de la furosemida no está claro. Se
cree que actúa bloqueando el transporte de cloruro y reduce la producción de
líquido cefalorraquídeo.
Soluciones salinas hipertónicas.
Las soluciones de sal hipertónica se utilizaron
principalmente para la reanimación en pequeños volúmenes en pacientes
traumatizados con shock hemorrágico. Sin embargo, se encontró que cuando los
pacientes con TBI fueron resucitados agudamente por un shock hemorrágico con
solución salina hipertónica al 7,5%, hubo un mejor resultado. Se ha visto en
varios estudios que las soluciones salinas hipertónicas disminuyen la PIC y
mejoran la presión de perfusión cerebral. Cuando se compara con el manitol, no produce
una diuresis osmótica, lo que hace que el manejo del líquido perioperatorio sea
relativamente simple. Prabhakar et al. realizó una revisión Cochrane sobre
manitol versus solución salina hipertónica para la relajación cerebral en
pacientes sometidos a craneotomía. Los autores sugirieron que al estudiar 6
ensayos controlados aleatorios con 527 participantes, la solución salina
hipertónica reduce significativamente el riesgo de tensión cerebral durante la
craneotomía. Un único ensayo sugirió que la estancia en la UCI y la estancia en
el hospital son comparables con el uso de manitol o solución salina
hipertónica.
DISTURBIOS DEL AGUA Y ELECTROLITOS
Diabetes insípida
La DI es causada por la disminución de la secreción (DI
central / neurogénica) o la acción (DI nefrógena) de la hormona antidiurética
(ADH, vasopresina). La disminución de la secreción o acción de ADH conduce a la
falla de la reabsorción tubular de agua, lo que resulta en una disminución de
la gravedad específica de la orina (<1.002). La DI se observa con frecuencia
después de una lesión en la cabeza, lesiones hipofisarias e hipotalámicas. Las
principales características clínicas son poliuria (> 5 ml / kg / h [37] o en
un adulto,> 200 ml / h), que produce deshidratación e hipernatremia. Agha et
al. diagnóstico de DI postraumática basada en la combinación de poliuria (>
3.5 l / 24 h) con orina diluida (orina / osmolalidad plasmática <2),
hipernatremia (> 145 mmol / L) y aumento de la osmolalidad plasmática (>
300 mosm / kg)
SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA
ANTIDIURÉTICA.
La lesión en la cabeza puede resultar en una liberación
excesiva de ADH que conduce a la excreción renal continua de sodio, a pesar de
la hiponatremia y la hipoosmolalidad asociada. Por lo tanto, la osmolalidad de
la orina es alta en relación con la osmolalidad sérica. El tratamiento implica
la restricción de líquidos. Se administra un volumen de 1000 ml de una solución
isoosmolar durante 24 h. Si la hiponatremia es inferior a 110 mEq / L, se puede
administrar solución salina hipertónica junto con furosemida.
SÍNDROME DE PÉRDIDA DE SAL CEREBRAL
Se observa principalmente con HSA y se caracteriza por
hiponatremia, contracción del volumen y alta concentración de sodio en la orina
debido a la liberación del factor natriuretérico del cerebro. El tratamiento
consiste en restablecer la normovolemia con la administración de soluciones que
contienen sodio.
CONCLUSIÓN
La comprensión del manejo de fluidos ha mejorado en la
última década. Sin embargo, las ventajas y desventajas comparativas de
diferentes regímenes de fluidos aún no se conocen bien. Como
neuro-intensivistas debemos mantener a nuestros pacientes isovolémicos,
isotónicos e iso-oncóticos, excepto los pacientes con SIADH donde la
administración de líquidos se debe usar con precaución.
BIBLIOGRAFIA
•
Fluid management during neurosurgical procedures Zulfiqar Ali,
Hemanshu Prabhakar1 Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care |
Vol. 3 • Supplement 1 • 2016 |
• Manejo
perioperatorio de líquidos en neurocirugía William Prieto Daza * José Ricardo Navarro
V.** Revista Colombiana de Anestesiología. 2012.
miércoles, 23 de mayo de 2018
Bloqueo del nervio cluneal superior: nueva alternativa de abordaje
El objetivo es buscar otro abordaje del bloqueo del nervio cluneal superior a la existentes en la literatura. Tampoco existe en la literatura, por lo menos fácil de encontrar, el uso de bloqueo del nervio cluneal superior como suplemento de anestesia en las técnicas regionales que no cubran la región glútea.
El nervio cluneal superior se origina de las ramas dorsales de las raíces de L1 - L3, y provee de innervación sensorial sobre el aspecto posterior de la cresta iliaca, y nalga media superior. El nervio atraviesa el músculo psoas mayor y los músculos paraespinales, pasa posterior al cuadrado lumbar, y perfora la fascia toracolumbar al sobre la parte posterior de la cresta iliaca.
Descripción del caso: Se hizo un bloqueo del nervio cluneal superior ecoguiado con lidocaína 2% 20 ml, con el sujeto adulto, sin antecedente relevante, en posición de decúbito lateral y con monitoreo básico, introduciendo la aguja cefálica a la cresta iliaca, cara lateral del abdomen, localizando los músculos cuadrado lumbar y erector de la espina, e inyectando la anestesia entre esos músculos. El resultado es el bloqueo sensitivo de la piel en la región glútea sin bloqueo motor de la extremidad, ni efecto adverso.
Pensamos que con este resultado abre paso para que se comience a hacer estudios en cuanto a indicaciones, dosis, y efectos secundarios relacionados con esta técnica.
En conclusión, se demuestra que es factible realizar esta técnica para tanto anestesia y analgesia de varios procedimientos que involucre la zona descrita.
El nervio cluneal superior se origina de las ramas dorsales de las raíces de L1 - L3, y provee de innervación sensorial sobre el aspecto posterior de la cresta iliaca, y nalga media superior. El nervio atraviesa el músculo psoas mayor y los músculos paraespinales, pasa posterior al cuadrado lumbar, y perfora la fascia toracolumbar al sobre la parte posterior de la cresta iliaca.
Descripción del caso: Se hizo un bloqueo del nervio cluneal superior ecoguiado con lidocaína 2% 20 ml, con el sujeto adulto, sin antecedente relevante, en posición de decúbito lateral y con monitoreo básico, introduciendo la aguja cefálica a la cresta iliaca, cara lateral del abdomen, localizando los músculos cuadrado lumbar y erector de la espina, e inyectando la anestesia entre esos músculos. El resultado es el bloqueo sensitivo de la piel en la región glútea sin bloqueo motor de la extremidad, ni efecto adverso.
Pensamos que con este resultado abre paso para que se comience a hacer estudios en cuanto a indicaciones, dosis, y efectos secundarios relacionados con esta técnica.
En conclusión, se demuestra que es factible realizar esta técnica para tanto anestesia y analgesia de varios procedimientos que involucre la zona descrita.
lunes, 4 de agosto de 2014
Anestesia subaracnoidea continua con catéter epidural para cirugía de cadera en paciente anciano con valvulopatía mitral: Reporte de un caso.
Anestesia
subaracnoidea continua con catéter epidural para cirugía de cadera en paciente
anciano con valvulopatía mitral: Reporte de un caso
Dr. Fernando A.
Urriola R.***; Dra Eyda Sáenz**; Dr Alex I. De Gracia*
*** Médico Residente de Anestesiología y Reanimación;** Médico Funcionario de Anestesiología y
Reanimación;*Jefe de Docencia del servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Regional Rafael Estévez, Aguadulce,
provincia de Coclé, República de Panamá. Agosto 2014.
RESUMEN
Las valvulopatías son alteraciones funcionales y/o
anatómicas que producen importantes cambios en las condiciones de trabajo de
las aurículas y los ventrículos provocando una serie de mecanismos de
adaptación intentando compensar estos cambios.
La insuficiencia mitral puede aparecer de forma
aguda o crónica. La fisiopatología se da por una sobrecarga de volumen de la AI
y el VI. L clínica aparecerá según el grado de regurgitación
Reporte de
caso: En este caso se describe el uso de la Anestesia
Espinal Continua (AEC) para hemiartroplastía de Austin Moore por fractura subcapital
de cadera, en una paciente anciana con
valvulopatía mitral. La cirugía se realizó exitosamente con dosis tituladas de
solución hipobárica de levobupivacaína, agregando dosis adicionales en el
transoperatorio a través del catéter subaracnoideo para mantenimiento de la
anestesia durante el procedimiento.
La hemodinámica de la paciente permaneció estable
durante todo el procedimiento.
ABSTRACT
Valvular heart disease are physiological and / or anatomical alterations manifested by significant changes in the atrial and the ventricular work load that activates a series of adaptive mechanisms attempting to compensate for these changes.
Mitral regurgitation could be present as acute or chronic basis. The patophisiology is given by the volume overload of the left atrial and left ventricular chambers. the clinical significance of these overload depends of the valvular involvement.ABSTRACT
Valvular heart disease are physiological and / or anatomical alterations manifested by significant changes in the atrial and the ventricular work load that activates a series of adaptive mechanisms attempting to compensate for these changes.
Case Report: In this case we describe the use of Continuos spinal Anesthesia for hip fracture surgery (Austin Moore) in a symptomatic elderly patient with mitral valve regurgitation. The patient was succesfully anesthetised and operated using titled hypobaric low doses of Levobupivacaine trhough a spinal catheter, without hemodynamic instability.
Reporte de caso.
____________________
Femenina de 76 años
de + 60 kg de peso con antecedentes de DM-II tratada con metformina de
850 mg, media tableta después de cada comida y valvulopatía, tratada con
digoxina 1 tableta cada día desde su hospitalización. Ingresa con historia de haber sufrido caída desde su propia altura y fractura subcapital de cadera izquierda, por
lo que se programa para la realización de hemiartoplastia de Austin Moore.
En su historial médico,
paciente niega alergias a medicamentos o alimentos, niega antecedentes
quirúrgicos; fue hospitalizada hace un año por presentar edema agudo de pulmón
que requirió manejo en UCI por dos días. A examen físico durante su
hospitalización presentaba TA: 140/90
mmHg, FC: 68 lpm, FR 18 rpm, soplo sistólico II/VI multifocal irradiado a
cuello y axila izquierda; campos pulmonares con buena entrada y salida de aire,
sin ruidos agregados. Electrocardiograma con ritmo sinusal; ecocardiograma
transtorácico reporta una regurgitación
mitral moderada con grado de regurgitación del 30%; estenosis mitral leve (a.v.m.
2.2 cm2.); regurgitación tricúspidea y aortica leve; función
sistólica global del VI conservada con FE de 71%, hipertrofia concéntrica del
VI; dilatación de aurícula izquierda sin trombos. A la evaluación neurológica:
alerta consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora, con Glasgow 15/15, sin déficit sensitivo;
refería dificultad para la movilización de la extremidad izquierda debido a dolor
secundario a la fractura. A la
evaluación de la actividad física paciente con < 4 METS ya que no realizaba
actividad física luego del evento del EAP, clasificación de NYHA IV-C, ASA III.
Laboratorios día previo a la cirugía
Hemoglobina:12.7g/dl;
Htco: 37%; PLT: 208,000 WBC: 9.6
Química: Glucosa:
262 mg/dl: Creat.:0.9mg/dl; BUN: 20.9mg/dl; electrolitos y tiempos de coagulación
dentro de los límites normales.
Rx. de tórax con
cardiomegalia grado sin infiltrado en parénquima pulmonar ni efusión pleural.
Transoperatorio
Se monitoriza EKG, PANI, FC,
ETCO2, Sat O2. Glicemia capilar cada hora Presentando inicialmente 166 mg/dL
PANI: 155/89 mmHg, FC: 75 lpm, ETCO2 promedio de 34 mmHg y SO2 98%. Con O2 por cánula
nasal a 3 L/min
Técnica Anestésica
En posición supina
se coloca bloqueo perineural femoral izquierdo y bloqueo femoral-cutáneo,
guiado con ultrasonido y neuro-estimulación, administrándose 20 mL de solución
anestésica con bupivacaína al 0.25% +
lidocaína al 1%; aspirando entre la administración de cada 5 ml en nervio femoral
y 5 ml de igual solución en nervio femoral-cutáneo lateral sin complicaciones,
como complemento para lograr analgesia durante el posicionamiento de la
paciente en decúbito lateral derecho y así poder colocar la anestesia
neuroaxial. Se utilizó anestesia
subaracnoidea continua introduciendo aguja tuohy 18G en espacio epidural a
nivel de L3-L4, y con aguja Sprotte 25G se coloca dosis inicial de 3mL de
solución hipobárica con 4mg de Levobupivacaína
al 0.5% + 10 mcg de fentanilo diluida en agua bidestilada en espacio
subaracnoideo; se retira aguja sprotte y se introduce aguja tuohy hasta
perforar la dura y se avanza catéter epidural ( 20 G) 3 cm en el espacio
subaracnoideo y se fija a la piel, para la administración de dosis subsecuentes.
Se verifica el nivel alcanzado con prueba de pinchazo a nivel de T10, luego de
la dosis inicial. La glicemia capilar una hora después del inicio de la cirugía
fue de 180mg/dl.
En el transoperatorio se colocó
dosis titulada de (solución hipobárica de Levobupivacaína 0.25%/cc), 3 dosis de
2.5mg para mantenimiento de la anestesia. Durante el procedimiento la paciente
cursa sin inestabilidad hemodinámica. Total de líquidos
administrados en transtoperatorio aproximadamente 900 ml de cristaloides, no se
requirió el uso de coloides. Tiempo quirúrgico de 75 minutos con una pérdida
sanguínea estimada de 300 ml, la PAM entre 105 – 84; sólo presentó un episodio
de hipotensión con PAM 59, la cual
resolvió con 10 mg de efedrina.
Una vez terminada la
cirugía se retira el catéter intratecal y es llevada a la sala de recuperación
de anestesia con signos vitales TA 150/69 FC 86 lpm SO2 98%
respirando aire ambiente, donde permanece 2hrs y posteriormente es trasladada a
UCI para vigilancia estrecha del postoperatorio, con un tiempo de estancia de
36 horas aproximadamente donde se mantiene con monitoreo básico de signos vitales
sin requerir vasopresores u otras intervenciones y luego es trasladada a sala
de hospitalización a cargo del servicio de ortopedia. Y es dada de alta el día
#4 de su postoperatorio.
Postoperatorio.
Se inicia
tratamiento con terapia multimodal con oxicodona de liberación prolongada
tabletas de 10 mg cada 12 hrs vía oral durante su hospitalización (4 días) en sala, dipirona 2 g iv cada 6 hrs y
acetaminofen tabletas de 500 mg cada 6 hrs. reportando dolor con EVA 2/10 de
intensidad en el primer días postoperatorio y cursa sin dolor los siguientes tres
(3)días de estancia hospitalaria.
No se reportó
síntomas de cefalea post punción dural o signos de infección en sitio de punción
ni déficit neurológico en nuestra paciente.
Es egresada con
oxicodona 10 mg cada 12 hrs para completar 10 días de tratamiento.
Discusión
En la vejez hay una alta prevalencia de problemas
médicos y una reducción en los mecanismos compensatorios fisiológicos. Las enfermedades
relacionadas con la edad, más que la edad en sí, determina la morbi-mortalidad que caracteriza
a la población quirúrgica de edad avanzada. No hay una técnica anestésica más
ventajosa que otra en pacientes ancianos.
Las valvulopatías son alteraciones funcionales y/o
anatómicas que producen importantes cambios en las condiciones de trabajo de
las aurículas y los ventrículos provocando una serie de mecanismos de
adaptación intentando compensar estos cambios: hipertrofia y/o dilatación de
las aurículas y los ventrículos, alteración de la compliance, redistribución
del flujo sanguíneo pulmonar.
La insuficiencia mitral puede aparecer de forma
aguda o crónica. La forma aguda por ejemplo puede aparecer secundario a una
cardiopatía que no permite que la aurícula izquierda se adapte apareciendo un
aumento retrogrado de las presiones con edema agudo de pulmón e insuficiencia
del ventrículo derecho. La crónica se debe a una valvulopatía reumática,
cardiopatía isquémica o prolapso de la válvula mitral. Clínicamente se
manifiesta como un síndrome de bajo gasto de evolución gradual con reducción
del volumen sistólico anterógrado.
La fisiopatología se da por una sobrecarga de
volumen de la AI y el VI. Las
manifestaciones clínicas aparecerán según el grado de regurgitación: leve < 30%
del VS; moderada entre el 30-60%; severa > 60%
Las técnicas de anestesia regional solas o
combinadas con anestesia general son comunes en la práctica. La anestesia
subaracnoidea y epidural han demostrado bloquear la respuesta al estrés
quirúrgico, disminuir la perdida sanguínea intraoperatoria, disminuir la
probabilidad de eventos trombo-embólicos y disminuir la morbi-mortalidad en
pacientes de alto riesgo.
La anestesia espinal continua (AEC) se ha utilizado
con éxito en muchos procedimientos quirúrgicos en pacientes ancianos y de alto riesgo
(1,4). Esta técnica produce y mantiene una anestesia subaracnoidea con
pequeñas dosis de anestésico local que son inyectados intermitentemente dentro
del espacio subaracnoideo a través de un catéter.
La ventaja de la anestesia subaracnoidea continua vs
la espinal de una sola inyección y la epidural además de proveer analgesia, el
nivel se establece gradualmente con pequeñas dosis de anestésico local, lo que
reduce inmensamente la posibilidad de inestabilidad cardiovascular durante la
anestesia.(1, 2,4,8,9)
AEC se puede dejar el catéter para analgesia
postoperatoria, en nuestro caso el catéter fue removido inmediatamente.
La AEC tiene
potenciales complicaciones tales como cefalea post punción dural, parestesia
persistente, dolor en la parte baja de la espalda y riesgo de infección.
Esta técnica AEC por las pequeñas dosis administradas de anestésicos locales y por la
estabilidad cardiovascular que se consigue con ella, es una opción viable para
utilizar en pacientes con cardiopatías en donde es importante mantener una
hemodinámica estable (2,4,7)
Conclusiones
Muchos estudios han
concluido que la AEC es una técnica segura y provee mejor estabilidad
hemodinámica en el perioperatorio, convirtiéndola en la técnica de elección en
pacientes ancianos de alto riesgo cuando la estabilidad hemodinámica es crítica.
En nuestra
experiencia mostramos que es una técnica segura para estos tipos de pacientes
ya que puede ser titulada con pequeñas dosis de anestésico local inyectado de
manera intermitente manteniendo la estabilidad cardiovascular.
Entre las fallas del
manejo que podemos citar de nuestra paciente, es el no haber realizado una monitorización
hemodinámica invasiva en el periopearotirio, puesto que considerando la
patología y el manejo anestésico pudo haber sido necesario tener un control más
agresivo de las presiones arteriales, sin embargo, no se obtuvo el
consentimiento al momento de la evaluación preanestésica por ese motivo, a
pesar de considerarse necesario, no se realizó.
Referencias
1.
Meenu Goyal, Susheela Taxak et
al. Continuous Spinal Anesthesia in a High Risk Elderly Patient Using Epidural
Set. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 27(1): 139-141 jan-mar 2011.
2.
M Inal,
A Colak, C Arar, I Gunday. Succesful Use Of Continuous Spinal
Anesthesia Technique For Femoro-Popliteal By-Pass In A Patient With Congestive
Heart Failure And Pulmonary Hypertension. The Internet Journal of
Anesthesiology. 2006 Volume 13 Number 2.
3.
Reena Nayar, P S Satyanarayana, Sahajanad. Continous
spinal anesthesia, an underused technique revisited: A case report. Indian Journal of Anesthesia
2008; 52 (3): 324-327.
4.
López MM, et al. Continuous spinal
anaesthesia with minimally invasivehaemodynamic monitoring for surgical hip
repair in two patients with severe aortic stenosis. Rev Bras Anestesiol. 2013.
5.
Jonathan Frogel MD, Dragos Galusca MD. Anesthesic consideration for patients with
advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology the
clinic 28 (2010): 67-85.
6.
Dr JA Fernández Nuñez. Servicio de Anestesiología y
Reanimación y Terapia del dolor, Hospital de La Santa Creu I Sant Pau de
Barcelona. Manejo anestésico del paciente Cardiópata Candidato a Cirugía no
Cardiaca.
7.
Laurent Lonjaret, Olivier Lairez and Vincent
Minville. Continuous spinal anaesthesia for a total hip arthroplasty in a
patient With an atrial septal Defect. Middle East Journal of Anesthesiology 21 (4): 2012 623-626.
8.
Vincent Minville, MD, Olivier
Fourcade, MD, PhD et al. Spinal Anesthesia Using Single Injection Small-Dose Bupivacaine
Versus Continuous Catheter Injection Techniques for Surgical Repair of Hip
Fracture in Elderly Patients. Anesth Analg 2006;102:1559–63.
9.
Luiz Eduardo Imbelloni, Marildo Assuncao
Gouveira, Jose Antonio Cordeiro. Continous Spinal anesthesia versus combined spinal epidural
block for major orthopedic surgery: prospective randomized study. Sao Paulo Med
J.2009; 127(1):7-11.
martes, 29 de julio de 2014
Invitación a conectarnos en LinkedIn
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Suscribirse a:
Entradas (Atom)